분석심사 '직접' 참여해봤더니 "의료계 의견 반영에 효과적"

분석심사에 직접 참여하고 있는 의사 10명 중 9명이 제도에 참여할 필요가 있다고 응답한 것으로 나타났다.

제도 운영 과정에서 의료계 의견을 반영하기 위해서는 장외가 아닌 회의장에서 적극적으로 활동할 필요가 있다는 이유에서다.

대한의사협회 대의원회는 지난달 열린 제77차 정기대의원총회에서 분석심사에 1년 더 참여하기로 의결했다. 대의원회는 2022년부터 분석심사의 필요성, 적절성에 대해 논의하며 1년 단위로 제도 참여 지속 논의를 해오고 있다.

의협은 제도 참여 방향성 설정 일환으로 정기대의원총회에 앞서 분석심사에 전문분과심의위원회(SRC), 전문가심사위원회(PRC) 위원 77명을 대상으로 주제별 분석심사 참여를 묻는 설문조사를 진행했다.

전문심사위원회에 참여하고 있는 위원 86명 중 약 90%에 달하는 77명이 설문조사에 응답했다. 이중 61명(79%)는 의원에서 일하고 있었다.

조사 결과 77명 중 70명(91%)이 제도에 참여해야 한다고 응답했다. 그 이유로 분석심사 지표 선정 등 제도 운영 과정에서 의료계 의견을 반영하기 위해서 필요하다는 점을 꼽았다. 적정성 평가와 연계하는 과정에서도 의료계 의견을 반영하기 위해서는 분석심사에 참여해야 한다고 봤다. 아예 심사제도 중 의료계가 참여해 의견을 관철시킬 수 있는 제도로 보인다는 긍정적 반응도 있었다.

SRC 위원 추천 단체인 대한개원의협의회 산하단체도 1차 의료기관 및 관련 진료과목 의견 개진 및 반영을 위해서는 제도 참여 유지가 필요하다는 입장을 낸 것으로 알려졌다.

건강보험심사평가원은 2019년 분석심사를 도입해 지속적으로 확대하고 있다. 분석심사는 건별 심사에서 탈피해 의료기관의 청구 경향을 파악해 질과 비용을 함께 관리하는 심사 방식이다. 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다.

주제별 분석심사는 질환에 대한 심사를 주로 하는데 고혈압, 당뇨병을 시작으로 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술, 우울증, 어깨관절 수술, 만성신장병, 폐렴, 하부호흡기 감염, 고관절치환술 등으로 확대했다. 일부 주제는 적정성 평가와도 연계하고 있다.

심평원은 주제별 분석심사 결과 비용이 높고 질이 낮은 의료기관(CQZ, Cost and Quality Zone)을 중심으로 진행하던 중재 대상을 확대했다. 질이 높고 비용도 높은 기관(CZ, Cost Zone)과 비용은 적절한데 질이 낮은 기관(QZ, Quality Zone)도 중재에 들어간다. 서면, 유선, 대면 중재를 비롯해 개별기관 간담회, 종합컨설팅 등의 형태로 중재 활동을 하고 있다.

분석심사 지표를 만들고 중재 대상 선정, 나아가 중재까지 결정적 역할을 하는 게 의사로 구성된 SRC와 PRC다. 의협 설문조사에도 주제별 분석심사 과정에서 77명 중 29명(38%)이 직접 중재에 참여한 경험이 있다고 답했다. 중재 형태는 서면과 대면(전화 포함)이 주를 이뤘고 심층 중재까지 간 경우는 15%에 그쳤다.

조원영 의협 보험이사는 고혈압 주제 SRC 위원으로 2년째 제도에 참여하고 있다. 보험이사 직함을 달기 전부터 분석심사에 참여하고 있는데 그는 심사지표를 만들 때 의견을 적극 개진하면 확실히 영향을 미친다라며 구체적으로 심사에 반영할 항목도 임상현장의 현실을 이야기하면서 모니터링 정도만 해야 한다, 적정성평가 연동 과정에서 배점 조절이 필요하다 등의 의견을 내면 긍정적으로 반영되는 경우가 많다고 설명했다.

이어 주제별 분석심사는 개원의 참여가 중요하기 때문에 참여율 확대를 위해 회의 방식도 온라인으로 하는 등 유연화했다라며 2년 동안 참여하면서 적어도 고혈압 주제 안에서는 지표에서 눈에 띄게 벗어나는 심층 중재 대상 의료기관이 없었다. 그만큼 질과 비용 관리가 되고 있다는 뜻이라고 덧붙였다.

그럼에도 여전히 분석심사 자료를 기반으로 다른 제도에 악용하거나 의사결정이 심평원 주도로 이뤄진다는 등의 이유로 의료계에는 부정적인 의견이 팽배한 상황.

이에 실제 제도에 참여하고 있는 SRC, PRC 위원들은 심사 기준에 대한 토론이 더 활발하게 이뤄질 필요가 있다라며 중재에 대한 보다 더 실질적인 홍보도 필요하다. 나아가 의사의 진료행위에 대한 강제적 억압 수단으로 바뀌어선 안된다고 조언했다.