변호사가 전하는 '현지조사' 대응법은? "이유 확인부터"

환자를 진료하고 급여를 청구해 본 의료기관이라면 누구나 안고 사는 걱정거리인 현지조사. 법률 전문가는 현지조사 상황에 닥쳤을 때는 그 이유와 현지조사를 나온 정부 측 관계자를 일일이 확인하는 것이 중요하다고 조언했다. 동시에 현지조사와 비슷한 건강보험공단의 실태조사 권한 확대에도 우려감을 표시했다.

한진 대한의사협회 법제이사(법무법인 세승)는 19일 열린 충청북도의사회 춘계학술대회에서 현지조사 대응방안을 공유했다.

현지조사는 보건복지부가 실시하는 행정조사로 의료기관이 환자를 진료하고 받은 요양급여비 등에 거짓부당청구 내용이 있는지 확인하고 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 내리는 조사다. 건강보험심사평가원이 현지조사를 위탁 수행하고 있으며 크게 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태조사로 나눠진다.

한진 법제이사는 특히 현지조사와 비슷한 절차를 갖고 있는 실태조사의 문제점을 이야기했다. 현지조사는 의료기관의 거짓 부당청구 적발에 초점을 맞추고 있다면 실태조사는 의료기관 불법 개설을 적발하기 위한 조사다. 의료법을 보면, 보건복지부 장관은 의료기관을 개설할 수 없는 사람이 개설 운영하는 의료기관의 실태를 파악하기 위해 조사를 실시할 수 있다는 내용이다. 실태조사 주체는 보건복지부지만 행정 지원은 건강보험공단이 하고 있다.

한 법제이사에 따르면, 실무 차원에서는 1인 1개소법 위반 적발에도 실태조사를 활용하고 있다. 조사 대상 기간도 무제한인데다 조사를 거부하면 업무정지 처분, 형사처벌 등의 불이익이 따를 수 있다. 여기에다 최근 사무장병원 실태조사도 위탁하는 고시까지 만들어지면서 건보공단의 실태조사 권한이 강화된 상황.

한 법제이사는 개별 진료행위가 아무리 요양급여기준에 맞춰 이뤄졌다 하더라도 실태조사에서는 전혀 이점이 되지 않는다라며 실태조사는 해당 진료행위로 얻은 수익이 누구에게 어떻게 귀속됐는지에 더욱 초점이 맞춰져 있다. 이 점 때문에 수십 년을 모범적으로 진료해 오던 의료기관도 실태조사 대상기관으로 선정될 수 있다고 지적했다.

그는 개설자인 의사의 자산상태에 비춰 다소 무리다 싶은 투자가 필요한 규모의 의료기관을 개설했을 때 개설자인 의사의 나이나 이력에 어울리지 않는 진료과목을 하고 있으면 실태조사 대상이 될 수 있다라며 병원경영지원회사(MSO)와 거래가 활발해도 조사 대상 가능성이 있다고 설명했다.

한 법제이사는 현지조사 상황에 놓였을 때 녹음과 녹화의 적절한 활용, 전문가 조력, 사실확인서 작성 거부 등의 대응 방안을 제시했다. 또 실태조사일 때는 사무장병원에 한해서 해야 한다는 주장을 하는 것도 중요하다고 했다.

더불어 현지조사 이유를 확인하고 현지조사를 나온 사람들의 신분증으로 확인을 해야 한다. 보험사 직원 등 일반인 참여는 안된다라며 요청받은 자료만 제출하고 자료 제출 전 진료기록을 확인해서 보강해야 한다. 사실대로 보강해야 하고 수정 전후 진료기록은 모두 보관해야 한다고 강조했다.

충북의사회는 현지조사 대응방법뿐만 아니라 현지조사 위기를 벗어나기 위한 착오청구 사례를 구체적으로 짚는 강연도 마련했다. 장혜인 건강보험심사평가원 급여조사실2부 팀장은 발표를 통해 착오청구 사례를 안내했다.

일례로 A의원은 기타 상세불명 위장염 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료했는데 초진진찰료 100%를 요양급여비로 청구했다. 환자는 국가건강검진을 위해 내원했고, 평소 속 쓰림과 소화불량 등이 있었다며 위장질환을 호소했다. A의원 원장은 해당 질환에 대한 진찰 및 치료 약제로 베아제 등을 처방하고 초진진찰료 100%를 청구한 것. 국가 건강검진을 위해 내원해 진료까지 했을 때는 초진진찰료의 50%만 청구해야 한다.

B의원은 경추통, 경부 등 상병으로 3일을 외래 진료한 후 재진진찰료 100%와 물리치료를 급여 청구했다. 환자 내원 첫날 B의원 원장은 물리치료 3일을 처방했다. 이후 둘째 날부터는 의사 진찰 없이 물리치료만 했다. 그리고는 재진진찰료 100%로 급여를 청구했다. 장 팀장에 따르면 둘째 날, 셋째 날은 진찰료를 보험코드 AA222(재진-물리치료, 주사 등을 시술받았을 때)로 청구해야 한다.