이번엔 공단의학? '적정진료' 놓고 심평원과 업무 중복에 의료계 '불편'

적정진료라는 같은 주제를두고 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 업무 중복 논란에 휩싸였다. 양 기관 모두 적정진료를 중점으로 한 조직을 꾸리고 사업을 펼치고 있는 것.

의료계는 두 기관의 움직임을 소모적인 불필요한 경쟁이라고 보고 본래 역할에 충실해야 한다며 불편한 시선을 보내고 있다.

정기석 건강보험공단 이사장은 지난 2월 기자간담회에서 적정진료유도반은 NHIS 적정진료추진단으로 개편했다고 발표했다. 의료행위나 검사를 모니터링하고 이상 경향을 탐지하면 사후관리에 나선다는 취지로 조직을 확대했다. 임원급인 급여상임이사가 직접 추진단장을 맡은 점을 보면 정기석 이사장 체제에서 해당 조직의 사업 중요도를 가늠할 수 있다.

적정진료추진단은 급여비분석반, 국민홍보반, 적정진료실행반, 임상전문가 자문단, 사후관리협의체로 꾸려졌다. 급여 행위나 검사를 모니터링해 이상 경향을 발견하면 적정진료실행반에서 급여기준 개선 필요성을 검토해 사후관리 차원에서 방문 확인 조사 등을 하는 식이다. 사후관리협의체에서는 현지조사와 급여비 부담 이의신청 등 사후관리를 하고 급여비 분석 결과를 유형화해 현장에 적용 가능한 적정진료 기준도 마련한다는 계획이다.

정 이사장은 불필요하게 과도한 검사를 지목하며 구체적으로 CT 검사, 혈액검사 등에서 적정진료의 필요성을 주장하기도 했다.

이 같은 움직임 자체는 심평원이 이미 적정진료를 유도하기 위해 하고 있는 선별집중심사, 사전예방활동 등과 결이 비슷하다.

심평원은 이미 하고 있는 제도 이외에도 환자의 의료이용에 집중한 적정의료이용추진본부를 2월부터 운영하고 있다. 심사운영실, 심사기준실, 디지털운영실, 빅데이터실, 심사평가연구실 등이 참여한다. 과도한 의료 이용을 방지하는 게 목적이다. 심평원 역시 과다한 CT 촬영, 약물중독을 겨냥하고 있다.

서로 다른 목적으로 존재하는 두 기관이 적정진료라는 주제로 비슷한 성격의 조직을 꾸리고 관련 사업을 펼치는 모습에 의료계는 불편한 시선을 보내고 있다. 일각에서는 심평의학에 이어 공단의학이라는 말까지 등장했다.

사실 두 기관의 업무 중복 문제는 하루 이틀 문제가 아니다. 가까운 사례로 비급여 관리 사안도 있다. 비급여의 전반적인 관리 업무가 건보공단으로 넘어갔지만 가격 공개는 심평원이 하기로 했다. 그런데 건보공단이 돌연 비급여 정보를 담은 포털사이트를 만들면서 1000개의 비급여 가격도 공개한다.

대한내과의사회 한 임원은 그레이존에서 건보공단과 심평원 업무가 많이 겹치고 있다라며 건보공단은 본연의 임무에만 충실할 필요가 있다. 건강보험료 납부율을 높이고 부정수급을 차단하는 데 최선을 다해야 한다고 운을 뗐다.

그는 건보공단이 왜 적정진료, 적정의료를 이야기 하나라고 반문하며 심평원이 적정진료 유도 목적으로 분석심사를 하고 있다고 했다.

환자가 타인의 주민번호를 도용하면 도용한 사람의 형량이 징역 3년에 벌금 5000만원, 공소시효가 5년이다. 본인 확인을 하지 않은 의료기관은 과태료를 내야 한다라며 건보공단은 부정수급을 잡겠다면서 의료기관에 그렇게 과태료 경고장을 보내면서 개인정보를 도용한 사람들은 왜 형사고발할 생각을 하지 않나라고 꼬집었다.

대한의사협회 역시 불필요한 의료과다 이용의 문제점을 충분히 인지하고 의학적 판단에 따라 적정진료를 권고하고 있다. 다만, 건보공단과 심평원이 적정의료 관련 사업을 펼치는 과정에서 전문가와의 소통이 부족하다고 짚었다.

의협 관계자는 의료과다이용 문제는 건보공단과 심평원 내부 잣대로 해결할 수 있는 문제가 아닌데 의료계와 적극적인 소통이 모자라다라며 특히 비슷한 정책을 경쟁적으로 내세워 소모적인 운영은 지양하고 해당 업무에 정통한 기관이 의료계와 협력해 실제로 문제를 해결할 수 있는 방안을 만들 필요가 있다고 강조했다.