복지부, 건보공단에 "비급여 진료비 중복조사 개선하라"

국민건강보험공단의 비급여 진료비 중복조사로 의료기관의 행정부담이 가중시키고 있다는 의료계의 지적이 사실임을 보건복지부도 인정했다.

보건복지부가 최근 공개한 건보공단 감사 결과 건보공단이 비급여 보고, 진료비 실태조사, 비급여 조사 등을 시행하면서 상당수 조사항목이 중복됐다고 지적하고 각 조사들의 통합관리방안을 마련하라고 통보했다. 아울러 각 조사 시 의료기관에 제공하는 인센티브도 실효성이 없거나 기준이 미비하다며 개선을 지시했다.

건보공단은 지난 2020년 12월 개정된 의료법 및 같은 법 시행규칙에 따라 비급여 보고제도를 운영하고 있다. 비급여 보고제도는 의료기관 행정부담 완화를 위해 전산자료 추출프로그램을 통해 추출한 자료를 제출하는 방식이다.

이와 함께 건보공단은 지난 2004년부터 건강보험환자 진료비 실태조사를 실시해 건강보험환자가 치료 목적으로 요양기관을 방문해 발생한 비급여 진료비 포함 총 진료비를 파악하고 있다. 이 조사는 매년 2600여개 병원에 조사 협조를 요청해 진료비실태조사 관리시스템을 통해 조사자료를 수집하는 방식으로 진행된다.

진료비 실태조사와 병행 진행되는 비급여 상세내역조사는 비급여 진료비 구성 및 현황을 파악하고 비급여 관리와 건강보험정책 추진을 위한 개관적 근거자료 제공을 위해 실시하고 있다. 해당 조사는 진료비 실태조사와 조사방식은 같고 표본수는 매년 2000여 병원 정도를 대상으로 한다.

복지부가 건보공단 감사를 통해 각 조사 실태를 살펴보니 비급여 보고는 선별된 비급여 항목의 단가, 빈도, 상병명, 주 수술명 등 진료내역 1068개 항목에 대한 조사를 실시됐다.

진료비 실태조사는 대상 의료기관에서 2개월간 실시하는 모든 급여, 비급여 항목을, 비급여 조사는 대상 의료기관에서 2개월간 실시하는 모든 비급여의 1일 실시횟수, 총 실시횟수, 급여 및 비급여액을 보다 상세하게 조사하고 있었다.

이에 대해 복지부는 3종 조사자료 수집내용을 보면 개별 조사가 시행되기는 하나 특히 비급여 관련 조사내용은 일부 유사 또는 중복 항목이 있는 것으로 확인됐다며 장기적으로 조사종류별 비급여 항목을 통합 관리해 일부 유사 또는 중복항목을 방지할 필요가 있다고 지적했다. 유사 또는 중복 항목으로는 ▲환자별 진료내역 ▲급여, 비급여 비용 등을 꼽았다.

또한 진료비 실태조사의 급여항목 조사는 건보공단이 의료기관에 요양급여비용을 지급하는 주체로 별도 조사를 통해 수집할 수 있는 자료보다 더 광범위한 자료수집이 가능할 것으로 판단되는데, 이 또한 공단 내부에서 자료 수집에 대한 협의가 필요할 것으로 판단된다고 덧붙였다.

건보공단이 각 조사 시에 의료기관에 지급하는 인센티브의 지급 근거가 미비하다는 점도 짚었다.

비급여 보고는 조사기간 내 자료를 제출하는 의료기관에 종별과 관계없이 10만원의 인센티브가 지급되는데, 복지부는 이정도 인센티브가 의료기관에 어떤 도움이 될지 의문이라고 지적했다.

이어 진료비 실태조사와 비급여 조사는 요양기관 종별 인센티브를 정하고 기관 수를 곱한 금액의 총액을 다시 기관 수로 나눠 지급하는데, 이때 활용하는 종별 인센티브 산출 근거가 명확하지 않아 인센티브 적정성 여부를 파악하기 어렵다고도 했다.

복지부는 진료비 실태조사나 비급여 조사는 같은 기간에 같은 의료기관으로부터 자료를 제공받는 조사고 제공 자료 난이도에 차이가 있음에도 같은 금액 인센티브가 제공되고 있어 합리적인 조정이 필요하다고 밝혔다.

이에 복지부는 건보공단 이사장에 비급여 보고제도, 진료비 실태조사, 비급여 상세내역조사 등 비급여 관련 진료비 조사의 통합관리방안을 마련해 시행하라고 통보했다.

특히 각 조사에서 의료기관 등에 지급되는 인센티브 산출 근거를 명확히 검토해 합리적으로 설정될 수 있도록 조정하라고 개선을 지시했다.