실손보험 청구간소화 확대 저조가 요양기관 탓?

금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 실손24 프로그램을 의원급 의료기관과 약국이 10% 정도만 이용하는 것에 대해 보험업계가 요양기관의 참여저조인 것처럼 호도하자 보건의약단체가 발끈하고 나섰다.

보건의약단체는 금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류를 오히려 보험사가 수신거부하고 있다며 서류수신을 거부하는 보험사를 처벌하라고 목소리를 높였다.

2023년 보험업법 개정으로 2024년 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행하고 있다. 또 2025년 10월부터는 의원급 의료기관 및 약국이 실손보험 서류전송에 참여한다.

그러나 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 실손24는 10%도 안 되는 의료기관, 약국 등과 계약을 맺고 있다.

상황이 이렇다보니 얼마 전 보험업계 관계자는 언론매체와 인터뷰를 통해 의료기관의 낮은 참여율로 인해 국민 편익 증진이라는 법 개정 취지가 훼손될 우려가 있다고 밝혔다.

그러면서 금융당국과 보건당국이 협력해 참여 업체에 대한 정책적 지원을 확대하거나 미참여 기관에 대한 처벌 조항을마련하지 않는 이상 빠른 확산은 어려울 것이라며 마치 요양기관의 참여 저조로 사업 확대가 어려운 것처럼 호도하고 있다.

이와 관련 대한의사협회를 비롯한 대한병원협회대한치과의사협회대한한의사협회대한약사회는 1일 공동성명을 통해 실손보험 청구간소화 확대를 방해하는 것은 오히려 보험사라고 비판했다.

보건의약 5개단체는 이미 2024년 2월 금융위원회는 보험개발원 실손24뿐 아니라 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인했다고 밝혔다.

아울러 보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1000억원을 부담했다고 하나 이는 구축 비용일 뿐이라며 실손청구 시스템 유지보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상은 없다고 짚었다.

보건의약 5개단체는 보험업법 제102조7에서 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 되어 있으나, 보험사는 실손24의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 노력은 기울이지 않고 있다고 꼬집었다.

특히 오래전부터 의약계는 금융위, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 TF에서 실손청구 시스템 유지보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했으나 명확한 답이 없었다고 강조했다.

보건의약 5개단체는 현재 핀테크 업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1000개가 넘는데, 주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다며 결국 실손보험 청구간소화 확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 건 보험사 당사자라고 분명히 했다.

보건의약 5개단체는 ▲금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사 수신 거부 금지 ▲실손청구 시스템 유지보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상 ▲이미 시행하고 있는 통원의료비 10만원 이하 진료비 세부내역 전송제외(2014년 11월 금융감독원)를 수용할 것을 촉구했다.