건보공단 방문확인 후 대응안하면 낭패볼 수도...

국민건강보험공단이 의료기관을 방문하여 잘못된 보험청구 사실을 확인하고 갔음에도 아무런 준비를 하지 않는 상태에서 보건복지부와 건강보험심사평가원의 현지조사를 받아 피해를 크게 보는 사례가 많아 안타까운 마음에서 방문확인 후 대응방안에 관한 글을 써야겠다고 생각했다.

방문확인이란 건보공단이 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사조사하는 것을 말하며, 국민건강보험법에서 건강보험 재정을 관장하는 건보공단의 주요업무로 인정하고 있다.

방문확인을 하는 첫째 이유는 각종 고발과 민원제기에 따른 현장확인 차원이다. 건보공단은 고발이나 민원이 제기되면 당사자에게 결과를 알려줘야 하므로 현장확인을 하게 된다.

특히 내부고발이 있는 경우 상당한 자료까지 확보한 상태에서 방문확인을 진행하기 때문에 의료기관을 곤혹스럽게 만든다. 또한 악성 민원인과의 분쟁도 고발로 이어지는 사례가 흔하다.

방문확인을 하는 두 번째 이유는 건보공단이 보험급여를 받은 사람(환자)에게 진료사실을 확인하기 위해 진료내역통보와 수진자 조회를 실시하고 있다. 건보공단은 이를 통해 요양기관의 적절치 못한 청구사실이 인지되면 방문확인을 통해 사실관계를 확인하게 된다.

건보공단의 지역본부와 지사소속 직원이 의료기관을 방문하여 1년간의 진료기록부와 본인부담수납대장 등을 조사하여 고발된 내용이나 인지된 사실이 법령과 기준을 위반하였는지를 확인하고 확인된 사항에 대해서는 의료기관장의 사인을 받아서 방문확인을 종료한다.

건보공단이 방문확인을 끝내고도 두어 달 동안 아무런 조치가 없다면 의료기관장은 별 일없이 방문확인이 끝났다고 생각한다는 점이다.

그러나 건보공단은 보건복지부와 함께 철저한 현지조사를 준비하고 있었으며, 방문확인이 보건복지부와 심사평가원 현지조사의 출발점이 된 것이다. 특히 잘못된 청구가 지속적반복적이거나 금액이 큰 경우에는 100% 현지조사로 이어지게 된다.

방문확인 후 어떻게 대응해야 하는가?

현지조사에 대응하기 위한 컨설팅을 방문확인 직후에 반드시 받아야 한다. 방문확인에서 확인된 사항은 물론 보험청구 전반에 걸쳐 잘못된 부분을 바꾸어나가는 등 현지조사에 철저히 대비해야 하며 준비하는 만큼 의료기관의 피해는 줄어들게 된다.

물론, 건보공단이 방문확인을 위해 방문하겠다는 의사표시나 공문이 오는 즉시 현지조사 컨설팅 전문가의 도움을 받아서 미리 대비한 상태에서 방문확인을 받는다면 가장 효율적이지만 이 순간을 놓쳤다면 방문확인이 끝남과 동시에 현지조사 대비 컨설팅을 반드시 받아야 한다.

전국의 모든 의료기관이 건보공단의 방문확인을 간과하여 피해를 보는 사례가 발생하지 않기를 바란다.