실손보험 정책, 18년 동안 13번 나왔다…의사가 생각하는 개선책은?

정부가 실손보험 개혁을 준비하고 있는 가운데 대한의사협회 싱크탱크인 의료정책연구원이 선제적으로 실손보험 제도 개선 방안을 제시해 눈길을 끌고 있다.

연구진은 비급여 진료에 대한 의사의 자율성 인정, 보험사와 가입자로부터의 진료권 침해 방지 방안 마련 등의 개선책을 내놨다. 의료정책연구원은 실손의료보험 현황과 개선방안을 담은 연구 보고서를 18일 공개했다.

보고서에 따르면, 정부는 2006년 민영의료보험 활성화 방안을 시작으로 올해 필수의료 정책패키지, 의료개혁 1차 실행방안까지 약 13번의 실손보험 관련 정책을 발표했다. 지난해 말 기준 실손보험 계약 건수는 약 3579만건, 청구건수는 약 1억 6614만건이다. 보험금 지급 금액은 약 14조원에 달했다. 이 중 절반 이상인 56.9%(약 8조원)는 비급여 진료비다.

연구진은 의사 813명을 대상으로 실손보험 현황과 문제점, 개선방안에 대한 인식조사도 실행했다. 응답자의 절반 이상은 실손보험이 필요하다고(59.3%)는 했지만, 건강보험 재정 악화에 영향을 미친다(55.8%)는 부정적인 답을 내놨다.

실손보험 가입 환자 진료를 할 때는 실손보험 청구 가능한 진단서 요구, 실손보험 청구 가능한 진료 요구에 응대할 때가 가장 어렵다고 했다.

62.7%의 의사는 실손보험사의 진단서에 대한 소명 공문 또는 합의 요청 경험을 겪은 것으로 나타났다. 그리고 상당수(68%)는 진료기록을 더 자세히 써서 실손보험사의 요구에 성실히 답했다.

의사들은 실손보험 제도 개선 방안으로 의사의 진료권 침해 상황에 대한 민원 금지 등 진료환경 개선, 실손보험 관련 비급여 항목의 기준 명확화, 실손보험 상품 설계 구조 개선 등을 꼽았다. 비급여 항목 기준은 관련 전문과목 학회가 만들어야 한다고 했다.

연구진은 이 같은 내용을 종합해 제도 및 정책적 측면, 의료공급자 측면, 의료이용자 측면 등 세 가지 방향에서 개선방안을 제안했다.

우선 의료공급자 측면에서는 비급여 항목 진료에 대한 의사 자율성 인정, 적법하게 발급된 담당 의사 진단서에 대한 보험사의 소명 요구 금지, 가입자의 보험보장 가능 진단서 요구 금지, 비급여에 대한 적정 가이드라인 마련, 비급여 항목의 의학적 근거 마련을 위한 연구 지원, 전문과목별 의료자문단 구성 및 운영 등을 제안했다.

제도 및 정책적 측면에서는 공사보험의 역할 및 관계 정립을 위한 정책 방향 재설정, 실손보험에 대한 보건복지부의 역할 분담 및 의사단체 역할 강화, 실손보험 운영 현황 공시 의무 및 법제화 등을 내놨다. 의료이용자 측면에서 개선방안으로 신상품 개발 시 법정 본인부담금의 실손보험 보장 제외, 본인부담금 비율 조정에 대한 방안 마련, 상품 설명의무 강화와 미이행 시 법적 제재 및 과잉 가입 유도에 따른 제재 방안 마련 등이다.

연구진은 지금까지 정부가 실손보험 개선을 위해 시행해온 정책들은 의료 공급자와 이용자를 위한 정책이 상대적으로 매우 부족했다라며 특히 제도 정책적으로 큰 그림에서 장기적으로 추진해야 할 개선방안들은 제대로 추진되지 않았다고 지적했다.

이어 정부가 간과해서는 안 되는 가장 중요한 점은 실손보험은 보험가입자 개인과 민간영역의 보험사 사이 사적 계약이기 때문에 원칙적으로 보험가입자와 의사, 즉 의료서비스 이용자와 공급자를 직접적으로 통제하는 방법, 비급여를 통제하고 관리하는 것은 잘못된 것이라고 설명했다. 사적계약으로 정해진 부분을 국가가 강제적으로 관리하고 통제하는 것은 자유시장 경제원리를 무시하고 개인 재산권가 건강권, 직업 자유권을 국가가 직접적으로 침해하는 것이기 때문이다.

연구진은 실손보험 관련 정책 의사결정 과정에서 의료 제공자와 긴밀한 논의와 협의가 꼭 필요하다라며 더 나아가서는 공보험과 사보험의 역할 분리 및 저수가 문제를 해결해 비급여로 인한 실손보험이 더 이상 공보험의 역할을 침해하지 못하도록 해야 한다고 강조했다.