동네의원 건보 보장률 올랐다? 공단 "비급여 단속 효과" 자평

2022년 동네의원 건강보험 보장률이 60.7%로 나타났다.

전년 보다 5%p 증가한 수친데, 건강보험공단은 실손보험 청구 기준 강화로 백내장 비급여 진료 등이 감소한 결과라는 해석을 내놨다. 바꿔 말하면 비급여를 단속했더니 건강보험 보장률이 눈에띄게 상승했다는 소리다.

건보공단은 2022년도 건강보험 환자 진료비 실태조사 분석 결과를 17일 발표했다. 2022년 건강보험 환자의 총 진료비는 약 120.6조원으로 이 중 비급여 진료비 비중은 14.6% 정도인 17.6조원 수준이었다.

2022년 건강보험 보장률은 65.7%로 전년 보다 1.2%p 상승했다. 대표적인 비급여 항목으로 꼽히는 제증명수수료영양주사도수치료상급병실료를 제외하면 건강보험 보장률은 67.3%까지 올라갔다.

건강보험 보장률 상승에는 동네의원의 변화가 크게 기여했다. 의원 보장률은 60.7%로 저년 보다 5.2%p 증가하며 가장 큰 폭으로 늘었다.

건보공단은 2020년 코로나19 대유행으로 줄었던 의료이용이 2021년에는 예전 수준을 회복하고 실손보험 이용 등으로 비급여 진료가 증가해 보장률이 감소했다라며 2022년에는 백내장 관련 실손보험 지급 기준 강화 등으로 의원급 중심 비급여 진료 증가폭이 줄어 보장률이 전년 대비 상승했다고 분석했다.

실제 보험업계는 2022년 4월부터 백내장 수술비 실손보험 청구 제한을 위해 구체적인 진료기록지 및 검사 결과지를 제출하도록 기준을 상향했다.

반면 요양병원 보장률은 67.8%로 전년 보다 3%p 감소했다.

건보공단은 요양병원은 암 환자를 중심으로 투약 및 조제료, 재활 및 물리치료료 등 비급여 진료가 큰 폭으로 증가해 보장률이 전년 보다 하락했다라며 특히 요양병원 암 환자 비급여는 선택적 속성이 큰 비급여(도수치료, 상급병실료, 면역보조제 등) 비중이 67.4%로 종합병원급 이상 보다 컸다고 설명했다.

비교적 보장률이 높았던 4대 중증질환 보장률은 80.6%로 전년보다 3.4%p 감소했다. 심장질환을 제외한 암, 뇌혈관, 희귀중증난치 질환 모두 하락했다. 특히 상급종병을 제외한 병원과 요양병원에서 중증질환 보장률은 각각 15.8%p, 10.4%p씩 크게 떨어졌다.

1인당 중증고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률과 은 79.6%, 상위 50위 내 질환(30위 내 질환 및 치매, 호흡기 결핵 등) 보장률도 각각 전년 대비 3%p, -2.5%p씩 하락했다.

건보공단은 하락 이유로 비급여를 지목했다. 건보공단은 비급여 관리를 위해 정보공개 강화, 선택적 속성이 큰 비급여 집중 관리, 공사보험 연계를 통한 비급여 관리 등 합리적 비급여 이용 공급 유도 정책을 보건복지부와 협의해 추진할 예정이라고 밝혔다.