365회가 의료쇼핑? 그 이하도 문제될 수 있다

지난해 3월 취임한 강중구 건강보험심사평가원장이 6일 원주 본원에서 전문기자단 신념간담회에서 과다의료이용 모니터링을 강화하고 의료쇼핑의 기준을 만들어 효율적 재정관리 역할을 수행하겠다고 밝혔다.

먼저 강중구 원장은 취임 첫해 국정과제 핵심인 필수의료 분야에 대한 적정한 보상으로 더 많은 국민이 혜택을 받을 수 있도록 지원했다고 밝혔다.

주요 추진 업무로 초저출생 위기 상황에서 중증 및 응급소아 보상, 소아진료체계 및 분만인프라 강화에 주력했으며, 암ㆍ뇌혈관 등 중증질환 중심 등재를 통해 국민의 의료혜택을 확대했다고 설명했다.

또, 초고가약의 등재는 신속히 하되, 환자단위 성과관리를 통해 건강보험 재정 보호에도 기여했다고 덧붙였다.

반면, 지난해 추진 업무중 과다의료이용에 대한 구체적 대책을 마련하지 못한 점을 해결해야 할 과제로 꼽았다.

앞서 정부는 지난 4일 제2차 건강보험종합계획을 발표하면서 국민의 합리적인 의료이용 방안을 밝혔다.

의료인이 불필요한 의료를 자제하고 의료 질을 높이려는 현명한 선택 캠페인의 일환으로 의료계와 협력해서 적정의료 목록을 보급하고 의료서비스의 과잉 공급을 방지하기로 했다.

실시간 의료이용 확인 시스템을 구축해 의료 이용량의 알림서비스를 분기별로 제공하기로 했다.

또한, 실시간 의료이용 확인으로 건강보험의 자격 도용을 관리하고 약물 과잉 처방을 방지하는 등 적정한 의료 이용도 지원해 나가겠다고 강조했다.

반대로, 과다 이용 시에는 본인 부담을 높여서 합리적 의료 이용을 유도하겠다고 덧붙였다.

강중구 원장은 “동일질환으로 여러 병원에 방문하는 게 의료쇼핑이다.”라고 전제하면서도 “횟수로 정의하기는 쉽지 않다.”라고 말했다.

강 원장은 “지난해 후반기 365일 이상 이용 환자에 대한 데이터 뽑아봤다. 그 결과 한 해 365회 이상 병원이용자가 2,000명이 넘었다.”라며, “이는 휴일을 빼면 일주일에 10회 이상 병원을 방문했다는 것이다.”라고 설명했다.

강 원장은 “한 해 200회 이상, 150회 이상 병문 방문자가 어떤 치료를 받고 있는지 파악중이다. 앞으로 기준을 어떻게 만들어야 할지 논의중이다.”라고 말했다.

강 원장은 “가장 병원에 많이 가는 사람으로 신장환자를 들 수 있다. 신장투석환자는 월수금 또는 화목토으로 일주일에 3회 병원에 간다. 적어도 150회는 병원을 간다. 또, 중증환자도 병원을 100~200회 갈 수 밖에 없다.”라고 예를 들었다.

강 원장은 “이런 환자를 제외하고, 병원을 150회, 200회 가는 사람이 어떤 질환으로 가는지 분석을 해야 정확한 기준을 정할 수 있다. 어느 정도 윤곽을 잡으면 365회가 아니라 그 이하도 문제가 될 수 있다.”라고 지적했다.

그는 “환자가 진료를 갈 때 동일질환으로 동일처치를 받는 것을 진료의사가 알기 어렵기 때문에 어떤 시스템을 만들어야 이를 개선하고, 의료쇼핑을 방지할 수 있을 지 논의중이다.”라고 말했다.

한편 강 원장은 올해 ▲의학적 타당성에 기반한 심사기준 개선체계 강화 ▲심사기준 개선후 효과성 모니터링을 통해 재정비 필요 항목 발굴 ▲요양급여 적정성 평가의 구체적인 평가목표 설정과 치료 성과 측정 ▲올해 설치한 건강보험혁신센터를 통해 필수의료 공백 방지와 불합리한 수가체계 개선 ▲고가 의약품 관리체계 개선 등을 추진하겠다고 밝혔다.