2024년도 적정성 평가, 이렇게 진행된다

건강보험심사평가원(원장 강중구)은 26일 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 ‘2024년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다.

적정성 평가는 2001년 5개 항목을 시작으로, 2001년 5개 항목을 시작으로 2010년 16개 항목, 2015년 30개 항목, 2020년 35개 항목, 2024년 36개 항목 등 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

그동안 적정성 평가 주요 결과를 보면, 감기 항생제 처방률은 2002년 73.33%에서 2022년 32.36%로 감소했고, 주사제 처방률은 2002년 38.62%에서 2022년 10.77%로 감소했다.

급성기뇌졸중(출혈성) 입원 중 폐렴 발생률은 2016년 4.6%에서 2020년 2.4%로 줄었으며, 관상동맥우회술 후 30일내 사망률도 2018년 3.4%에서 2020년 2.8%로 감소했다.

의원급 의료기관의 고혈압 처방지속군은 2014년 82.0%에서 2021년 86.7%로 증가했다.

2024년 요양급여 적정성 평가 추진 항목

올해는 평가영역의 지속 확대와 함께 치료성과를 높이기 위한 구체적이고 실질적인 평가목표 설정과 지표 정비로 ‘목표 중심의 평가체계‘로 추진해 나갈 예정이다.

평가항목별 특성을 고려해 국가 정책 목표, 임상진료지침 등을 적용한 객관적 수준으로 목표를 설정하고, 평가결과 산출시점 등 주기적으로 목표 달성여부를 점검한다.

예를 들어, 결핵 평가 목표의 경우, 인구 10만 명당 결핵 발생 환자 수를 20명 이하로 설정하고, 목표 중심의 체계적인 평가항목 관리를 통해 유의미한 평가영역ㆍ지표 확대와 적정성 평가사업의 효율성 제고에 중점을 두기로 했다.

아울러, ‘환자안전과 국민 건강성과 향상을 위한 평가’에도 집중한다.

신생아중환자실은 전문 인력 평가지표를 강화해 중증 신생아 치료의 질적 수준 향상과 환자안전을 확보한다.

고혈압ㆍ당뇨병의 경우, 환자의 지속적인 병원 방문과 처방을 통해 심뇌혈관질환 등 합병증을 예방하도록 매년 통합평가를 실시하며, 고혈압ㆍ당뇨병 복합질환자를 고려한 첫 통합평가 결과(2주기 1차, 평가대상기간: ‘23.3.~’24.2.)는 의원별로 평가등급을 구분해 공개될 예정이다.

이와 함께 요양병원과 중소병원 평가는 고유한 유형과 기능을 고려한 평가체계(환자분류체계, 평가지표 개선 등)로 재설계된다.

요양병원은 임상 현장 중심의 지표 개선 등 예측가능한 평가체계로 전환하고, 중소병원은 다양한 병원의 특성을 고려한 중소병원 적정성 평가 보상모형 개발을 추진한다.

환자경험 평가는 기존 입원환자에서 외래환자로 대상 확대를 위한 평가도구 개선 연구를 진행한다.

국민 건강성과에 기반을 둔 보상 연계를 강화하기 위해 만성폐쇄성폐질환 평가결과가 우수한 의원에 별도로 첫 보상할 계획이다.

국민이 진료 받을 병원 선택에 도움이 되도록 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)과 병원평가통합포털(http://khqa.kr)을 통해 고혈압ㆍ당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 약제급여,   병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 요양병원 입원급여, 혈액투석,  관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 대장암, 폐암, 위암, 수혈, 수술의  예방적 항생제 사용, 마취, 중환자실, 신생아중환자실, 환자경험, 우울증 외래 등 23개 항목의 평가결과를 공개한다.

의료기관이 의료 질 향상에 대한 관심과 노력을 기울이도록 지역  전문가와 협력해 맞춤형 질 향상 지원 활동도 확대한다.

강중구 심평원장은 “올해는 평가항목ㆍ지표의 양적 확대보다는 적정성 평가 항목별 목표를 설정하고, 치료성과를 측정하는 질적 향상 중심의 의료서비스 평가를 더욱 강화해 내실 있는 평가체계로 개선하겠다.”라며, “앞으로도 국민의 안전과 건강 향상을 위해 최선을 다하겠다.”라고 말했다.

평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 e-평가시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며, 신규평가 등에 대한 세부계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지될 예정이다.