내년 상반기, 하복부ㆍ비뇨기 초음파 급여기준 개선

보건복지부는 건강보험 지속가능성 제고를 위해 의학적 필요도 중심으로 MRI와 초음파 급여기준을 명확히 하고 있다고 안내했다.

26일 보건복지부(장관 조규홍)는 2023년 2월 발표한 건강보험 지속가능성 제고방안의 후속 조치로, 그동안 남용 사례가 확인된 MRIㆍ초음파의 급여기준을 개선하고 이상 사례 빈발 기관에 대한 심사를 강화하고 있다고 밝혔다.

초음파 검사의 문제점을 보면, 하복부 초음파의 경우, 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준 부재로 일부 의료기관에서 하복부 질환 외 수술 전 하복부 초음파를 일괄 실시했다.

비뇨기 초음파의 경우, 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준 부재로 일부 의료기관에서 비뇨기 질환 외 수술 전 비뇨기 초음파를 일괄 실시했다.

특히, 일부 요양기관에서 특별한 사유 없이 검사 소견 등을 기재해 검진 당일 진찰료와 초음파 검사를 일률적으로 청구했다.

실제로 2019년 2월 하복부ㆍ비뇨기 초음파가 급여화된 이후 집행액 현황을 보면, 2019년 503억여원, 2020년 572억여원, 2021년 695억여원, 22년 808억여원으로 연평균 17.1% 급증했다. 

감사원 감사에 따르면, 상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파를 시행한 건이 2018년 4월부터 2021년 3월까지 3년간 1만 9,000여 건에 이른다.

올해 복지부는 단기간 내에 급격히 급여화된 고가의 영상 검사인 MRIㆍ초음파 검사에 대해 불명확한 급여기준을 의학적 필요도 중심으로 개선하고, 이상 청구 경향이 뚜렷한 일부 기관을 선별해 집중 심사하는 체계를 마련했다.

급여기준 주요 개선 사항

지난 7월 1일 상복부ㆍ다부위 초음파 관련 급여인정 기준을 ‘상복부 질환 외 수술시 상복부질환이 의심되는 경우에만 급여’로 명확화했다.

이와 함께 보건복지부는 이상청구 빈발 기관을 대상으로 선별ㆍ집중 심사를 강화했다.

이어, 10월 1일 단기간에 검사량이 급증한 뇌ㆍ뇌혈관 MRI 검사에 대한 급여인정 기준을 구체화했다.

과잉검사 경향이 두통ㆍ어지럼 유형 급여기준을 명확히 하고, 복합촬영을 3회 촬영에서 2회 촬영으로 합리화했다.

근에는 하복부ㆍ비뇨기ㆍ검진당일 초음파 급여 인정기준 개선(안)을 마련했다.

하복부ㆍ비뇨기 질환 외 수술 시 하복부ㆍ비뇨기 질환이 의삼되는 경우에만 급여가 인정된다.

이번 개정안은 2024년 1월 행정예고를 거쳐 확정 후, 2024년 상반기 시행될 예정이다.

보건복지부 강준 의료보장혁신과장은 “의학적 필요도 중심으로 MRIㆍ초음파 급여기준을 명확화해 재정 누수 요인을 차단하고, 절감된 재원을 필수의료 분야에 투입해 건강보험 재정이 꼭 필요한 곳에 제대로 쓰일 수 있도록 하겠다.”라고 말했다.