인증원, ‘의약품 주입펌프 연결 수액 급속 주입 발생’ 경보

의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘의약품 주입펌프 연결 수액의 급속 주입(full drop) 발생’을 주제로 29일 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 발령한 환자안전 주의경보는, 의약품 주입펌프에 연결된 혼합 수액이 빠르게 주입돼 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

의약품 주입펌프는 주로 항암제, 마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의하여 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투여할 때 사용되는 기기로, 수액세트에 부착돼 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시 의약품이 급속 주입되어 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용에 각별한 주의가 필요하다.

이러한 급속 주입 관련 환자안전사고를 예방하기 위해서는 의약품을 교체하거나 주입을 시작, 정지하려고 기기 조작 시 수액조절기를 반드시 잠그고, 기기의 상태와 수액 주입 속도 및 잔여량 등을 주기적으로 모니터링해야 한다.

또, 의료진 외에는 임의로 조작하지 않도록 환자 및 보호자, 관련 직원 등에게 안내해야 한다.

아울러, 중앙환자안전센터는 지난 2020년 의약품 주입펌프 관련 환자안전사고 예방을 위한 사례분석 TF 운영을 통해 국가 차원의 원인분석, 예방대책 및 제도 개선방안 마련했다.

의약품 주입펌프 사용 오류를 예방할 수 있는 표준 디자인을 개발하고 특허청에 출원을 등록(2021년)해 이를 무상으로 신제품 개발에 활용할 수 있도록 했으며, 보건의료기관, 기기 제조업체, 정부 및 유관기관 별로 개선 권고사항을 제시하고 이를 토대로 주의사항과 교육내용을 배포하는 등 환자안전활동을 지속해 왔다. 

구홍모 중앙환자안전센터장은 “의약품 주입펌프는 임상현장에서 고위험의약품과 같이 특히 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량으로 주입하기 위해 사용되는 기기로, 급속 주입 시 환자에게 사망 또는 치명적인 손상을 초래할 수 있어 보건의료인뿐 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다.”라며, “향후 보건의료기관 종사자, 환자 및 보호자 대상으로 관련된 안내문을 추가로 제작, 배포해 모두가 환자안전의 주체로 활동할 수 있도록 지원할 예정이다.”라고 밝혔다.