변호사가 보는 수가결정구조 문제점

장성환 의원협회 법제이사

“협상이 결렬되면 계약은 성립하지 않는 것으로 귀결돼야 한다. 현행 수가계약제는 계약이라는 본질에 부합하지 않으므로 수가결정체계를 근본적으로 바꿔야 한다.”

대한개원의협의회는 12일 의협회관 지하대강당에서 불합리한 수가협상 개선방안을 주제로 2023 심포지엄을 개최했다.

현지 변호사인 장성환 대한의원협회 법제이사는 주제발표를 통해 수가결정구조의 문제점을 지적하고 개선방안을 제시했다.

먼저, 장 법제이사는 현행 수가계약제는 계약의 본질에 부합하지 않는다고 지적했다.

장 법제이사는 “계약이란 당사자의 의사협치를 의미하고, 계약체결 여부와 내용을 양 당사자의 자유로운 의사에 따라 결정하는 것이다. 협상이 결렬되면 당사자의 의사협치가 없으므로 계약은 성립되지 않는 것으로 귀결돼야 계약의 본질에 부합한다.”라고 강조했다.

장 법제이사는 “헌법재판소도 계약제의 원칙은 공단이 거부하는 경우 더 이상 실효적이지 못하게 된다고 결정했다.”라고 덧붙였다.

장 법제이사는 수가결정의 순거가 잘못돼 본말이 전도됐다고도 지적했다.

장 법제이사는 “요양급여의 필요도에 따라 우선순위를 설정하고 요양급여에 편입되면 원가를 분석해 그에 상응하는 요양급여비용을 책정하는게 수가결정의 순서여야 한다.”라며, “재정운영위원회에서 결정한 수가인상분을 한도로 유형별로 나눠먹기 협상을 유도해 수가를 결정하는 현 구조로는 원가보존이 안되는 수가구조가 매년 반복될 수 밖에 없다.”라고 지적했다.

장 법제이사는 “따라서 진정한 수가계약제의 취지에 따라 수가를 결정하려면 근본적인 수가결정 구조를 바꿔야 한다.”라고 주장했다.

장 법제이사는 “수가계약은 수가가 원가에 접근하도록 유인하는 매커니즘을 가져야 한다. 계약 절차를 통해 의료의 질과 양, 원가 등 성과지표가 명확히 정의되고 모니터링되는 기능을 해야 한다.”라면서, “수가협상이 의료비 증가를 억제하기 위한 수단이 돼선 안 된다.”라고 강조했다.

그는 “의료비 증가를 억제하기 위한 기전은 행위량의 감소를 유도하는 정책으로 풀어야 한다.”라고 말했다.

장 법제이사는 재정위원회와 건강보험정책심의위원회의 구조적 문제도 지적했다.

장 법제이사는 “요양급여비용에 관한 계약을 체결하는 경우에는 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐야 하며, 계약당사자인 공단 이사장이 책임과 권한을 가지고 결정할 수 없는 구조이다.”라면서, “직장가입자 대표 10명, 지역가입자대표 10명, 공익대표 10명으로 구성돼 있는데 가입자대표들은 보험재정의 전문성이 떨어지고 보험료 인상에 소극적일수 밖에 없다.”라고 말했다.

건강보험정책심의의원회의 구조적 문제도 지적했다.

장 법제이사는 “수가협상 결렬시 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 요양급여비용을 고시하도록 정하고 있다. 계약 불성립을 이유로 고시의 형태로 매년 발령할 수 있을 것이므로 의약계 대표와의 합의성립 여부와 상관없이 고시의 내용대로 결국 관철시킬 수 있다.”라며, “협상이라는게 성립할 수 없는 구조이다.”라고 꼬집었다.

그렇다면 수가결정구조를 어떻게 개선해야 할까?

장 법제이사는 현행 수가계약제 구조의 변경이 필요하다고 주장했다.

장 법제이사는 “계약의 본질에 부합하도록 건보법을 개정해야 하며, 협상이 결렬되면 계약은 성립되지 않는 것으로 귀결돼야 한다.”라고 강조했다.

일방적으로 정한대로 따르지 않는다고 그대로 고시로 정하거나 오히려 패널티를 부과해 당초 제시한 인상률보다 낮추더라도 아무 저항도 할 수 없는 구조를 근본적으로 바뀌어야 한다는 것이다.

장 법제이사는 수가결정체계의 근본적인 개선을 주문했다.

장 법제이사는 “이미 원가 이하의 저수가로 고착된 기존 요양급여비용을 토대로 인상해봐야 저수가 문제를 탈피할 수 없다.”라며, “요양급여비용은 원가에 적정이윤을 부가한 것으로 산정해야 한다.”라고 주장했다.

그는 “수가계약제를 도입한 이유가 의약계의 요양급여에 대한 보수의 현실화를 도모하고자 하는 것이라고 헌법재판소가 명시했다.”라고 환기시켰다.

이어 장 법제이사는 “예산과 관련해선, 건강보험제도를 조세방식이 아닌 사회보험방식으로 운영하면 가입자의 보험료로 충당하는 것이 원칙이나, 수가의 현실화로 인한 순증분은 정부지원 규모를 당해 연도 보험료 예상수입액의 20%로 하고 이중 14%를 국고에서, 6%를 기금에서 지원받는 방법으로 운용가능하다.”라고 제시했다.

또, 재정운영위원회 구성 개선도 제안했다.

장 법제이사는 “주로 가입자들로 이뤄진 운영위원들은 전문성이 떨어지고 공급자와는 이해가 상반돼 계약에 소극적일 수 밖에 없고 편향된 자료를 보고 그대로 결정하는 구조이다.”라며, “위원회 구성에 공급자 대표자들과 재정추계에 보다 전문성 있는 위원들의 참여가 필요하다.”라고 말했다.

그는 “현재와 같은 거수기 기능만하는 가입자단체는 인원을 대폭 축소하는 것이 바람직하다.”라고 덧붙였다.

한편 이날 심포지엄에 참석한 토론자들은 정부와 건보공단의 역할 강화를 주문했다.

김봉천 대한의사협회 부회장은 “올해 수가협상에서 협상은 없었다.”라며, “정부가 재정운영위원회 뒤에 숨지 말고 전면에 나서서 지금의 상황을 개선해야 한다.”라고 말했다.

마경화 대한치과의사협회 보험부회장은 “공급자가 소위에 들어간다고 해도 달라질 건 없다.”라며, “차라리 건보공단과 단체장들이 모여서 팀을 만들고 펀드를 구성해서 수가결정구조 개선방안을 함께 찾자.”라고 제안했다.

민승기 대한내과의사협회 부험부회장은 “현재 수가결정구조는 위법적인 요소가 있어서 거부할 수 있는 합리적인 이유가 있다.”라며, “기본적으로 물가인상률을 반영하도록 주장하고 반영하지 않는다면 협상을 전면거부해야 한다.”라고 말했다.

강창원 대한내과의사회 보험부회장은 “수가협상단은 꼭두각시다. 재정위에서 밴드를 정해서 나오고 sgr에 의해 단체별 순위도 정해진다. 건보공단 대표도 껍데기다.”라며, “건보공단 협상단에게 10% 내외로 조정할 수 있는 재량을 줘야 한다.”라고 주장했다.