방문확인ㆍ현지조사 피하는 방법은?

현지조사 사전 통보를 받게 되면 대상이 된 의료인은 매우 당황하게 된다. 현지조사를 피하려면 어떻게 해야 할까?

대한의사협회 회원권익센터 개소 2주년 심포지엄에서 현지조사를 피하기 위해 내부직원관리와 자체 예방활동이 강조됐다.

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 법령, 각종 고시 등 급여기준과의 적합여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부의 행정조사다.

건강보험심사평가원의 현지심사, 국민건강보험공단의 방문확인 과정에서 위반사항이 확인돌 경우, 보건복지부로 현지조사가 의뢰되고, 보건복지부와 심평원, 공단이 함께 현지조사를 실시하게 된다.

현지조사에서 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우, 1년의 범위에서 업무정지 처분이 내려지고, 위반 금액에 따라 2배에서 5배에 이르는 과징금이 부과된다.

업무정지기간 요양급여를 할 경우 1년 이하 징역이나 1,000만원 이하 벌금이 부과되고, 서류를 제출하지 않거나 조사를 거부할 경우에도 1,000만원 이하 벌금에 처해진다.

이성일 건보공단 급여관리실장은 “보험재정 누수방지를 위해 요양기관 청구ㆍ지급 비용 사실관계 및 규정준수 여부 확인을 위해 방문확인을 한다.”라며, “정기적인 방문이 아니다보니 사전에 예고하면 대상 의료인이 긴장을 많이 한다.”라고 말했다.

이 실장은 “지금은 예전과 달리 가입자나 내부 종사자의 신고가 많다. 포상금 제도가 활발하게 운영되고 있기 때문인데, 민원이 들어온 경우 공단에서 무시할 수 없다.”라며, “자료제출을 하지 않는 경우, 인력 문제, 외부기관의 의뢰, 제출 자료가 거짓으로 확인된 경우 등 방문확인이 결정되는데 성실하게 응해야 한다.”라고 말했다.

이 실장은 “방문확인을 거부하는 경우가 있는데, 방문확인이 현지조사로 이어지는 경우는 약 50%다. 방문확인을 거부하면 법적으로 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 돼 있어, 방문확인에서 문제를 해소할 기회를 잃게 된다.”라고 조언했다.

이 실장은 “요양급여 기준이 각 행위마다 정해져 있고 비용도 정해져 있다. 의료인이 현장에서 바쁘다보니 신경을 못써서 일부 환수처분을 받는데 안타깝다.”라며, “불이익을 받지 않으려면 의료인 스스로 요양급여 기준을 숙지해야 한다.”라고 말했다.

김종민 의사협회 보험이사도 의료인 스스로 예방활동을 해야 한다고 강조했다.

김 이사는 “민원을 받다보면 현지조사 통보를 받은 회원으로부터 공황장애 상태로 연락이 오는 경우가 많다. 방문확인인지, 현지조사인지도 구분을 못한다. 회원들이 요양급여 기준과 현지조사 관련 사항을 사전에 숙지하고 있어야 하다.”라고 말했다.

김 이사는 “방문확인은 거부해도 소명할 기회가 있지만, 현지조사는 거부해선 안 된다. 거부 즉시 영업정지 처분이 내려질 수도 있다.”라고 주의를 당부했다.

김 이사는 “요즘은 민원 건이 많다. 소위 공익제보라고 하는데 내부 종사자가 구체적으로 민원을 넣다보니 현지조사로 이어지게 된다.”라며, “현지조사를 에방하기 위해서는 내부 직원들과 공유하는 비밀을 만들지 말아야 한다.”라고 강조했다.

김 이사는 “선정심의위원회에서 현지조사가 결정된 경우를 보면 모두 명확하게 위반한 사례더라. 조사대상에서 빼달라고 하기 어렵다. 회원들이 이렇게 모를까 안타까운 경우가 많다.”라고 말했다.

김 이사는 “현지조사와 소명 단계를 거쳐, 최종적으로 행정처분심의위원회에서 처분을 결정하는 절차로 진행되는데, 협회에 도움을 요청하려면 행정처분 통지서를 받기 전에 연락해야 한다. 행정처분은 국법이 시행된 것이어서 대응방법이 행정소송밖에 없다.”라고 전했다.

김 이사는 “부당청구에 대해 의료계와 행정기관의 해석이 다르다. 행정기관은 부당청구를 고의성 여부로 판단하지 않기 때문에 몰랐다고 책임이 면해지지 않는다. 청구의 정도를 걷는 게 가장 좋은 방어책이다.”라고 말했다.

그는 “실제로 현지조사 받은 회원들의 자료를 보면 부당청구가 상당히 많다. 요양급여 기준을 숙지하고 셀프 체크해야 한다.”라고 거듭 강조했다.