황반변성 치료제 등 8개 '자율점검 항목' 사전예고

보건복지부와 건강보험심사평가원이 2023년 자율점검 추진계획을 수립했다고 2월 9일 밝혔다. 2023년 2월부터 황반변성 치료제 등에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.

2023년 자율점검 대상 항목은 총 8개.

상반기 ▲황반변성 치료제(주사제) 구입청구 불일치 ▲약국 치매치료제 구입청구 불일치 ▲치과임플란트제거술(복잡) ▲골격근이완제(주사제) 구입청구 불일치, 하반기 ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) 구입청구 불일치 ▲한방 일회용 부항컵 구입청구 불일치 ▲조영제 구입청구 불일치다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목이 대상. 이에 대한 내용을 요양기관에 통보하고, 요양기관이 자발적으로 부당착오청구 내용을 시정하도록 하는 제도다.

이때 자율점검을 성실히 이행한 요양기관의 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다. 다만, 이경우에도 부당이득금은 환수한다.

당장 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 약국 치매치료제(경구제) 구입청구 불일치 항목에 대한 부당착오 청구 개연성이 높은 약 320곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

황반변성 치료제(주사제)의 경우, 실제투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

골격근이완제(주사제) 역시 골격근이완제(주사제)를 실제 투약 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인한다.

올해 시행할 자율점검 대상 항목은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회 등 의약계가 참여한 자율점검운영협의체 논의를 통해 선정했다.

자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.

정재욱 보건복지부 보험평가과장은 요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다고 말했다.