선천성 악안면 기형 급여 대상 '5개→114개' 대폭 늘렸다

정부가 오는 11월부터 선천성 악안면 기형 악정형치료 및 치과 교정에 대한 급여 적용 대상을 대폭 확대한다.

치과 보장성 강화 추진의 일환으로, 지난 2019년에 급여 적용을 시작해 두 번째로 대상을 확대한 것이다. 소요재정은 연간 17억원42억원으로 추정된다.

보건복지부는 9월 29일 2022년도 제20차 건강보험정책심의위원회를 개최하고, 선천성 악안면 기형 악정형치료 및 치과교정 급여 추가 확대(안)을 의결했다고 밝혔다.

선천성 악안면 기형이란 출생 전 태아 자체의 문제나 외부 요인에 의해 발생한 신체적 이상으로, 머리와 얼굴부위의 비정상적 외형을 보이는 경우를 말한다. 호흡, 시각, 청각, 씹는 기능, 발음 기능, 지능, 외모 등의 문제를 동반할 수 있다.

교정 기간은 환자 특성에 따라 다르지만, 평균 13.8년이 소요되고, 1인당 3000만원 가량의 비용이 발생한다. 이에 정부는 선천성 악안면 기형이 치료비 부담이 큰 질환으로, 사회적 지원 필요성이 높다고 판단했다.

보건복지부는 2014년2018년도 건강보험 중기보장성강화 계획 및 2019년2023년도 제1차 국민건강보험종합계획에 따라 치과 보장성 강화를 추진 중이다.

선천성 악안면 기형의 경우, 앞서 2019년 구순수개열 환자를 시작으로 건강보험 급여를 적용했다. 이후 2021년 10월에는 선천성 악안면 기형인 △쇄골두개골이골증 △두개안면골이골증 △크루존병 △첨두유합지증 4개 질환에 대해 대상을 한 차례 확대했다.

이번 결정에 따라, 급여 대상은 선천성 악안면 기형 전체(114개 질환)로 폭넓게 확대된다. 단, 건강보험 급여는 희귀질환 산정특례 이력자로서 씹는 기능 또는 발음 기능이 저하돼 치과교정 및 악정형치료가 필요한 경우에만 적용한다.

산정특례 기간인 경우 환자 본인부담은 10%다. 산정특례 기간이 끝나더라도 법정 본인부담률(입원 20%, 외래 3060%)수준에서 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

보건복지부는 이번에 대상으로 확대된 골덴하증후군사례를 들어, 환자부담 완화 예시를 들었다.

만 13세 A군이 만1세에 골덴하증후군을 진단받아, 희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 경우, 기존에는 씹고 말하는 필수 기능 개선을 위해 치과 교정 및 악정형치료가 필요해 5년에 걸쳐 비급여로 1950만원의 치과 치료 비용 발생 예상됐다.

이번 대상 확대 이후에는 환자가 총진료비 1950만원 중 195만원만 부담하면 된다. 나머지 1755만원은 건강보험에서 지원하게 된다.

보건복지부는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시를 개정, 11월 1일부터 대상 확대를 적용할 계획이라고 밝혔다.