건보공단에 대한 ‘부당 청구’와 ‘형사 책임’ 관계는?

의료기관이 건보공단에 부당하게 요양급여를 청구할 경우, 의료법 외에 형사 책임도 문제가 될까?

법무법인 엘케이파트너스 손지현 변호사는 최근 자사의 뉴스레터 칼럼을 통해 국민건강보험공단에 대한 부당 청구과 형사 책임에 대해 설명했다.

국민건강보험법 제57조는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과, 요양기관 등에 대해 보험급여비용 금액 전부나 일부를 징수한다고 규정해 공단의 요양기관 등에 대한 부당이득의 징수를 가능하게 하고 있다.

이에 따라 국민건강보험공단은 요양기관 등이 의료법 등을 위반해 요양급여비용을 부당 청구한 경우 요양기관 등에 대해 해당 요양급여비용을 환수하는 요양급여비용 환수처분을 내린다.

이 경우 행위자에게 상황에 따라 의료법 위반 외 다른 형사 책임이 문제될 수 있다.

먼저 의료법 제33조제2항을 위반해 적법하게 개설되지 않은 의료기관에서 환자를 진료하는 등 부당한 요양급여를 실시했다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 않으므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다.

판례는 의료법 제33조 제2항을 위반해 의료인의 자격이 없는 일반인인 비의료인이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의해 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것이 돼 사기죄의 기망행위에 해당하고, 이러한 기망행위에 의해 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다고 판시해 요양급여 부당청구에 대해 사기죄가 성립함을 인정해 왔다.

그렇다면 비의료인이 개설한 의료기관이 공단이 아닌 보험회사에 대해 진료수가를 청구하는 경우 위와 마찬가지로 사기죄가 성립할까?

판례를 보면, 자동차손해배상 보장법은 교통사고 환자 등 피해자를 보호하는 것을 주된 목적으로 하면서, 이를 위해 자동차보험의 피보험자 등에게 교통사고에 따른 손해배상책임이 발생했을 때 피해자로 하여금 보험회사 등에 대해 상법 제724조제2항에 따라 보험금 등을 자기에게 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 하고, 그중 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 진료한 의료기관에 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 판단했다.

의료기관의 보험회사에 대한 자동차보험진료수가 청구는 피해자가 갖는 직접청구권에 근거해 그 인정 범위 내에서 법률상 특별히 인정되는 것이고 의료기관에 대해 그 청구액 상당이 지급되지 않더라도 실제 교통사고로 인한 손해가 발생해 그에 따른 진료가 이뤄진 이상 피해자에게라도 반드시 지급돼야 할 성질이라고 보고 있다.

또한, 보험회사로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다고 봐야 한다고 판단했다.

즉, 판례는 피해자를 진료한 의료기관이 의료법 규정에 위반돼 개설된 것이라는 사정은 피해자나 해당 의료기관에 대한 보험회사의 자동차보험진료수가 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니어서 해당 의료기관이 보험회사에 이를 고지하지 아니한 채 그 지급을 청구했다는 이유로 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수 없다고 하여 사기죄가 성립하지 않는다고 봤다.

그렇다면 의료인이 다른 의료인 명의로 의료기관을 개설하거나 운영해 의료법 제4조제2항을 위반한 경우 의료법 위반 외 사기죄가 성립할까?

법원은 의료인이 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설ㆍ운영하면서 실시한 요양급여도 정상적인 의료기관이 실시한 요양급여와 본질적인 차이가 있다고 보기 어렵다고 판단했다.

법원은 의료법이 의료인의 자격이 없는 일반인이 제33조제2항을 위반해 의료기관을 개설한 경우와 달리, 제4조제2항을 위반해 의료기관을 개설ㆍ운영하는 의료인에게 고용돼 의료행위를 한 자에 대해 별도의 처벌규정을 두지 아니한 점 등을 고려하면 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설해 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하고 공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다면 설령 그 의료기관이 다른 의료인의 명의로 개설 운영돼 의료법 제4조제2항을 위반했더라도 그 자체만으로는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에서 제외되지 않으므로 사기죄가 성립하지 않는다고 판시했다.

즉, 판례는 공단에 대한 부당청구 사안과 달리 보험회사에 대한 진료수가 청구는 의료기관이 환자의 권리에 근거해 청구하는 것으로써 보험회사가 지급을 거부할수 있는 것이 아니므로 적법하게 개설되지 않은 의료기관이라는 사실만으로 의료기관의 보험회사에 대한 기망행위가 존재하는 것은 아니라고 판단했다.

또한 의료법을 위반해 개설됐으나 의료인에 의해 개설된 의료기관에서 의료인이 요양급여를 실시한 경우에는 의료법 위반 외 사기죄로 적용할 수 없다고 봤다.

손 변호사는 “공단에 대한 부당청구와 보험회사 등에 대한 진료비 청구는 다른 사안으로써 사기죄 성립 여부는 구체적인 사실관계와 구성요건에 따라 개별적으로 살펴봐야 한다.”라고 밝혔다.

그는 “의료법 위반만으로 공단에 대한 부당청구가 인정되는 것은 아니고, 공단에 대한 부당청구가 인정되지 않는 이상 이를 사기죄로도 적용할수 없다는 것이어서 타당하다고 생각된다.”라고 덧붙였다.