심평원 "급여 적정성 평가 근거 법령 개정 추진, 제1과제"

건강보험심사평가원이 요양급여 적정성 평가 법적 기반 마련을 제1 추진과제로 꼽았다. 현재 보류 상태인 국민건강보험법 개정안에 대한 추진 의지를 다시 밝힌 것이다.

심평원 조미현 평가실장과 변의형 평가운영실장은 7일 전문기자협의회 간담회를 통해 적정성평가 7대 혁신과제와 과제별 로드맵 진행상황을 설명했다.

심평원은 앞서 7월 △신규 평가 도입 패러다임 전환 △핵심중심평가지표 정비 △기존 평가 재설계 △법적 기반 마련 및 e-Form 시스템 확산 △POA 수집 및 청구명세서 개정 △가치기반 보상 강화 △평가정보 국민 활용 제고를 혁신과제로 선정했다.

변의형 실장은 이중 특히 심혈을 기울여야할 내년도최우선과제는 평가 근거 법령 개정 추진을 매듭짓는 것이 첫 번째라고 짚었다.

법적 기반 마련의 내용으로는 평가의 정의, 대상 규정 및 자료 제출시기의 적시성 확보를 들며 평가근거 법령 개정을 추진했다. 현재 법안이 발의된 상태라고 전했다.

해당 법안은 허종식 의원이 대표발의한 국민건강보험법 개정안이다. 심평원이 일선 의료기관에 적정성 평가 자료 제출을 요구할 경우 반드시 응해야 한다는 내용을 포함하고 있어, 의료계의 반발을 샀다.

고질적인 저수가 체제 속에서 적정성 평가제도를 통한 가감 지급은 이중삭감 논란이 있어, 개선돼야 하는데 이를 법제화하는 것은 받아들일 수 없다는 이유였다.

해당 개정안은 지난 11월 국회 보건복지위원회 심사 직전에 빠지면서 현재는 보류된 상태다.

하지만 심평원은 법적 근거를 마련해 청구 시점에 평가 자료를 제출하는 등 시의성 있는 평가를 하겠다는 계획이다.

변의형 실장은 현재 제도에서는 청구가 모두 이뤄진 다음 6개월 정도 후 의료기관에 다시 자료를 요청, 환자에 대한 자료를 엑셀 등 수작업으로 하게 돼 있다며 이를 청구하는 시점에 제출하도록 하면 기간을 단축할 수 있다. 시의성 있는 평가가 될 수 있다는 얘기라고 설명했다.

그러면서 현재는 국회 보건복지위원회 제2 법안소위 상정을 기다리고 있다. 내년 봄에는 한 번 더 열리지 않을까 기대하고 있다고 덧붙였다.

의료계의 부담에 대해서는 공감하나, 제출 분량 축소와 지원금 등을 통해 지원하겠다는 입장을 전했다.

변 실장은 의료기관 입장에서는 청구하기도 바쁜데 평가자료까지 내야하니 부담이 있을 것으로 예상된다며 이에 자료 제출에 대한 분량을 줄이고, EMR 자동 연계 전산 개발 비용으로 항목당 300만원씩 지원할 계획이 있다. 이를 위한 예산을 확보한 상태라고 설명했다.

이어 의료기관의 행정부담은 이런 해결책들을 제시해가면서, 서로 간의 생각 차이를 좁혀나가겠다면서 법적 기반 마련을 위해 의료계정부심평원으로 구성된 추진협의체를 구성해 공감대 형성 등 세부 추진방안에 대한 협의를 진행할 예정이라고 밝혔다.

한편, 가감 지급사업은 적정성 평가 결과에 따라 경제적 인센티브 또는 디스인센티브를 지급하는 사업이다. 2007년 시범사업을 거쳐 2011년 본사업으로 전환됐다.

현재 급성기뇌졸중 평가, 수술의 예방적 항생제 사용 평가, 혈액투석 평가, 외래 약제(3항목) 평가 등 총 6항목에 가감 지급을 적용하고 있다. 현재는 고혈압 및 당뇨병 평가 결과에 만성질환 인센티브사업을 추진하고 있다.

변의형 실장은 2021년 가감 지급은 총 213억원 규모가 지급됐다며 향후 질 향상이 필요한 병의원급 중심의 가감 지급 확대를 위해 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환 등의 가감 지급 도입을 검토하고 있다고 전했다.

올해 1월부터 운영 중인 요양급여 적정성 평가 항목 상시 제안 시스템을 통해 전립선암이 신규 평가 후보 항목으로 채택됐다고도 전했다.

변 실장은 올해는 신규 평가항목으로 임상의학회 등 3개 기관에서 5개 항목이 제안됐다면서 지난 제7회 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 전립선암이 신규 평가 후보 항목으로 채택됐다고 설명했다.

이에 내년에는 실질적으로 전립선암에 대한 수술이나 발생 현황 등 전반적인 현황을 살펴보고, 연구 용역을 함께 진행할 계획이라고 덧붙였다.