의료기관이 보험사기 방지하려면?

“보험금 수령 목적으로 입원하는 정황이 뚜렷한 경우, 환자의 입원을 허락한 의료인에게 사기방조죄 성립될 수 있다. 의료인은 입원을 반복하는 환자를 주의깊게 살피고, 입원결정을 신중히 해야 하며, 진료기록부를 적절히 기재해야 한다.”

법무법인 엘케이파트너스 배준익 변호사는 최근 자사의 뉴스레터 칼럼을 통해 보험사기 종류와 이를 방지를 위한 의료기관의 대처법을 소개했다.

실손보험으로 인해 발생하는 도덕적 해이와 사회적 비용 부담의 해결을 위해 2016년 9월부터 보험사기방지 특별법이 시행되고 있다.

당시 보험사의 고발의무, 심사평가원의 입원 적정성 판단, 환자와 의료기관의 절차 참여 보장 권리의 부존재 등 법률 시행에 앞서 다양한 문제점이 제기됐으나, 보험사기 건수가 기하급수적으로 늘어남에 따라 법안이 제정됐다.

배준익 변호사는 보험사기에는 ▲고의로 교통사고를 발생시킨 후 장기간 입원치료를 하며 치료비 및 위자료를 보험사로부터 지급받는 방법 ▲의사로부터 허위진단서 작성을 유도해 장해진단금을 지급받는 방법 ▲질병 또는 상해를 이유로 한 입원 시 입원일수에 비례해 수 만원의 일당을 지급받는 방법 등이 자주 이용되고 있다고 제시했다.

배 변호사는 “입원일당 수령은 불의의 질병이나 사고로 인해 불가피하게 입원이 필요한 환자에게 최소한의 소득을 보전해 주는 목적을 가지고 있지만, 보험약관에서 질병이나 상해의 유형 또는 정도를 제한하고 있지 않아 경미한 사고로 인한 근골격계 질환이 발생한 환자가 장기간 입원을 하고 보험금을 청구하는 유인이 되고 있다.”라고 설명했다.

배 변호사는 “환자 측의 궁극적인 원인 이외에도 의료기관에서 너무 쉽게 입원을 받아준다거나, 입원의 목적이 보험금 수령에 있음을 나타내는 증거가 뚜렷한 경우에도 별다른 의심 없이 입원을 허락하는 의료인의 태도 역시 보험사기 증가의 한 축으로 지적되고 있다.”라고 덧붙였다.

배 변호사는 “보험사기를 꾀하는 환자들은 대개 수 개 의료기관을 번갈아 이용하며 입원을 시도하고, 퇴원 후 항상 보험회사 제출용도로 입원확인서를 발급받는 특징이 있다.”라며, “사회활동을 위해 통원치료를 원할 것으로 예상되는 질병을 이유로 반복적인 입원을 하는 환자의 입원 전ㆍ후 정황에 대해 조금만 주의를 기울이면 법률적 지식이 없는 의료인도 보험사기를 위한 입원 여부를 쉽게 판단할 수 있다.”라고 주장했다.

배 변호사는 “법원은 보험금 수령 목적으로 입원을 한다는 정황이 뚜렷이 나타나는 환자의 입원을 허락한 의료인에게 사기방조죄 성립을 긍정하고 있다.”라며 주의를 당부했다.

법원은 입원을 ‘의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것’으로 정의하고, 구체적으로 ‘국민건강보험의 급여기준에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 보고 있다.

또한 입원의 필요성의 판단 기준으로 입원실 체류시간 외에도 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 제시한다.

이러한 기준에 따라 입원수속을 밟고 병실을 배정받아 6시간 이상 병원에 체류한 환자라 하더라도 실제 치료를 받은 시간과 치료 내용, 목적을 종합해 치료의 실질이 통원치료에 해당할 수 있다고 보고 있다.

법원은 의료인이 이러한 입원치료가 보험금 수령 목적임을 알았다고 보이는 경우라면 입원확인서의 발급행위가 사기방조죄에 해당한다고 판단하고 있다.

결국 의료인은 항상 환자의 입원 결정을 신중하게 하고, 특히 입원의 목적이 보험금 수령에 있다고 의심이 가는 경우라면 입원을 거절하는 등의 행위를 할 의무가 있다.

배 변호사는 “보험사기가 의심되는 환자들에 대해 각 보험사는 자체적인 조사를 진행하며, 그 과정에서 입원치료를 빈번하게 허용하는 의료기관이 특정되기 마련이다.”라며, “특정된 의료기관의 개설자나 의료인은 언젠가는 수사기관의 조사 대상이 되고, 궁극적으로는 환자의 수령 보험금을 환자와 연대해서 배상해야 할 책임을 질 가능성도 배제할 수 없다.”라고 강조했다.

배 변호사는 “이 과정에서 건강보험 허위청구 또는 부당청구, 허위진단서 작성, 진료기록부 미작성 또는 허위작성과 같은 추가적인 범죄가 개입될 수 있고, 적게는 수개월의 의사면허 자격정지부터 면허취소와 같은 불이익이 부과될 위험성도 있다.”라고 지적했다.

그는 “보험사기 방지를 위해 의료인은 항상 환자의 입원관리에 만전을 기하고, 경미한 질병을 이유로 반복적인 입원을 하는 환자를 의심해야 하며, 입원 결정 이유와 환자관리 상황을 진료기록부에 적절히 기재해야 한다.”라고 조언했다.