약가인하 집행정지 소송 악용 ‘제동 걸리나’

제약사가 약가인하 집행정지 소송을 악용하는 사례를 막기위해 국회가 나섰다.

더불어민주당 김원이 의원(국회 보건복지위원회)은 29일 정부의 약가인하 처분 관련 소송 및 분쟁기간 동안 환자 및 국민건강보험공단이 손실을 입게 되는 경우 공단이 입은 손실에 상당하는 금액을 징수할 수 있도록 규정한 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의했다.

현행법령에서는 ‘약사법’에 따른 리베이트 금지 위반과 관련된 약제에 대해 요양급여비용 상한금액의 일부를 감액(이하 약가인하)하거나 요양급여를 정지할 수 있도록 하고 있다.

또한 이미 요양급여대상으로 결정 고시된 약제(오리지널 약제)와 투여경로ㆍ성분ㆍ제형이 동일한 약제(제네릭 약제)가 요양급여 대상으로 결정될 경우 기존의 약제에 대한 요양급여비용 상한금액을 조정할 수 있도록 하는 이른바 ‘제네릭 등재연계 오리지날 약가 인하 제도’를 규정하고 있다.

그러나 해당 약제의 제조판매자 측이 약가인하 처분에 불복하는 행정소송을 제기하고 집행정지 신청을 같이 함으로써 소송이 진행되는 동안 약가가 인하되지 않도록 하는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

이 경우 소송 결과, 해당 약제의 제조판매자 측이 패소하더라도 소송기간 동안 약가가 인하되지 않음에 따른 이익을 얻게되고, 환자 및 국민건강보험공단은 반대로 약가가 인하되지 않음에 따른 손실을 보게 되는 문제가 발생해 왔다.

이번 법안은 소송 및 분쟁기간 동안 환자 및 국민건강보험공단이 손실을 입게 되는 경우 공단이 입은 손실에 상당하는 금액을 징수할 수 있도록 규정하고, 반대의 경우에는 제조판매자 등에게 해당 금액을 환급하도록 했다.

김원이 의원은 “건강보험 재정 건전성을 제고하고 제도의 합리성을 강화하기 위해 법안을 발의했다.”라고 설명했다.

이번 법안에는 김원이 의원 외에 기동민ㆍ김성주ㆍ박상혁ㆍ박홍근ㆍ우원식ㆍ유정주ㆍ이동주ㆍ최혜영ㆍ홍성국 의원이 참여했다.

한편, 김원이 의원이 28일 보건복지부로부터 제출받아 공개한 자료에 따르면, 지난 10년간 복지부가 제약사들과 진행한 약가인하 집행정지 가처분소송은 총 58건이다.

소송 내용을 보면, 복제약(제네릭)이 등장하면서 오리지널약 가격을 내리는 경우가 27건, 리베이트로 적발돼 약값을 내리게 한 경우가 22건, 약제평가를 통해 건강보험 적용 범위를 조정하는 사례가 9건을 차지했다.

문제는 복지부의 약가인하 조치에 대해 제약사가 약가인하 정지 행정소송을 하면 100% 가까이 받아들여지고 있다는 점이다.

집행정지가 인용되면 본안소송 판결 시까지 약값을 내릴 수 없는데, 지난 2018년 이후 행정소송 39건 중 38건의 집행정지가 인용됐다.

하지만, 오리지널 및 보험약제 관련 복지부의 본안소송 승소율은 매우 높은 편이다.

2017년 이후 진행된 소송 29건 중 1심 이상 판결이 난 사례는 12건인데 9월 현재까지 복지부가 패소한 사례가 없다.

복지부에 따르면, 2018년 이후 집행정지가 인용된 소송으로 인해 약가인하 시점이 늦어지면서 발생한 재정손실은 약 4,000억원에 이른다.