사전승인제도 항목 퇴출항목 나올까

건강보험심사평가원이 사전승인제도 전반을 검토하고 운영방안을 개선하기로 했다. 의료기술 발전과 신약개발로 요양기관들이 사전승인 제도를 더 활용할 것으로 전망되는 가운데 보험재정을 고려한 선택이다.

건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장은 10일 원주본원에서 가진 보건전문기자단 브리핑에서 사전승인제도 개선방안을 마련중이라고 밝혔다.

사전승인제도는 고위험ㆍ고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 제도다.

이 제도는 희귀ㆍ난치병 등으로 어려움을 겪고 있는 국민의 건강과 삶의 질 향상에 기여하고 있다.

사전승인은 1992년 조혈모세포이식을 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가 현재는 9항목을 운영하고 있다.

9항목은 ▲면역관용오법 ▲솔리리스주 ▲스트렌식주 ▲스핀라자주 ▲조혈모세포이식 ▲ICD&CRT ▲심실 보조장치치료술 ▲임상연구 ▲울토미리스주 등이다.

의료기술 발전과 신약개발로 고위험 의료행위 및 고가 약제에 대한 급여 확대요구가 지속적으로 증가하고 있어, 요양기관이 사전승인 제도를 더욱 적극적으로 활용할 것으로 예상된다.

심평원은 대상 항목의 진입과 퇴출, 승인 과정 체계화 등을 검토중이다. 사전승인제도 전반에 대한 운영 현황을 분석 검해 사전승인제도 운영개선방안을 마련할 계획이다.

특히 이해관계자 의견 청취 등 외부 의견도 적극 수렴해 개선방안에 반영하기로 했다.

이진수 위원장은 “한 번 사전심의를 해서 급여혜택을 받게 되면 약의 효과가 충분히 인지되지 않았음에도 불구하고 효과가 유지하는 것만으로도 효과가 있는 것이라고 판단한다. 희귀난치병에 좋은 치료약이 없기 때문에 초기에 조심스럽게 해야된다. 고시 만들때도 문제점을 사전에 예상하고 적절한 조치가 필요하다.”라고 강조했다.

이 위원장은 “대표적인 예가 스핀라자이다. 고시를 보면, 유지 또는 개선이 두 번 이상 입증되지 않으면 끊을 수 있다고 명시돼 있다. 스핀라자는 운동지표 유지만 되면 계속 줘야된다는 것이어서 임상시험에 나와있는 것보다 더많은 환자가 유지하고 있다. 보험지출을 의미한다.”라고 설명했다.

그는 “승인과정의 문제점, 운영과정의 문제점을 다시 검토해야 한다. 승인과정 체계화가 필요하다.”라고 말했다.

사전승인제도 개편방안에 대해 김무성 위원회 운영부장도 “애당초 1995년 조혈모 들어온 이후 한 번 진입이 되면 지금까지 사전승인에서 빠진 항목이 없다. 심사가 안정화되면 그런 항목은 사후 심사(일반적인 진료비용 심사)로 바뀌어야 된다는 의견이 있어서 전문가 의견 및 내부 의견을 수렴하고 있다. 사전승인 항목을 사후심사로 빼내는 작업을 검토하고 있다.”라고 말했다.

한편, 심평원에 따르면, 지난해 사전승인 건수는 6,001건, 금액은 2,324억 3,000만원에 달했다.

항목별로 보면, ▲면역관용오법(42건, 21억 9,000만원) ▲솔리리스주(328건, 348억 5,000만원) ▲스트렌식주(3건, 2억 9,000만원) ▲스핀라자주(380건, 433억 7,000만원) ▲조혈모세포이식(4,020건, 1,202억원) ▲ICD&CRT(58건, 산출곤란) ▲심실 보조장치치료술(83건, 103억 2,000만원) ▲임상연구(1,087건, 202억 1,000만원) ▲울토미리스주(2021년 6월부터 사전승인) 등이다.

CRT는 경정맥 체내용 심박기 거치술과 심율동 전환 제세동기 등 수가를 준용하고 있어 실제 진료비를 산출이 불가능하다는 게 심평원의 설명이다.