<figure class="photo-layout image photo_105844 max-width-239 float-left" data-idxno="105844" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145283_105844_561.jpg" />
<figcaption>석정호 교수.ⓒ의협신문</figcaption>
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국내 연구진이 우울증 및 자살과 관련된 생물학적 심리적 사회적 요인의 종합 평가를 위한 심리평가도구(키트kit)를 개발했다.

연세대 강남세브란스병원 정신건강의학과 석정호 교수팀은우울증 환자의 어린 시절 트라우마(학대, 따돌림, 가정폭력) 등 심리사회적 요인과 회복탄력성의 상호연관성을 밝힌 연구 결과를 최근 발표했다.( 회복탄력성: 원래의 안정된 심리적 상태를 되찾는 성질이나 능력)

연구팀은 강남세브란스병원 연구팀에서 수집한 73명의 연구자료를 바탕으로 우울증상, 자살위험성, 정신건강의 취약요인-보호요인 평가자료를 활용해 정신건강이 양호한 집단(green group), 우울증 위험집단(red group), 질병과 건강한 상태의 경계에 있는 집단(yellow group)으로 분류했다.

연구팀은 세 집단을 대상으로 시상하부-뇌하수체-부신에 이르는 신경내분비계(HPA) 축의 기능 변화를 반영할 수 있는 타액 코티솔(cortisol) 호르몬 분석을 실시했다. 아침 기상 직후부터 1시간까지 30분 간격으로 총 3회 타액을 모은 후, 타액 속의 코티솔 호르몬 농도를 측정했다.

일반적으로 스트레스 호르몬으로 불리는 코티솔은 스트레스를 받을 때 분비량이 증가한다. 코티솔은 혈압을 유지하고 전해질의 균형을 도우며, 에너지의 저장을 촉진한다. 또 스트레스에 대한 방어기전으로 심폐 활동을 증진해 더욱 민첩하고 명확한 판단을 할 수 있게 돕는 기능을 한다.

연구 결과, 우울증 위험집단의 아침 기상 후 코티솔 농도의 총합은 정신건강이 양호한 집단의 코티솔의 양보다 유의하게 작은 것으로 나타났다. 이는 우울증이 심할수록 아침 신체기능이 스트레스에 대응할 수 있는 준비상태가 부족해지는 것을 시사한다.

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<figure class="photo-layout image photo_105845 max-width-500 float-center" data-idxno="105845" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145283_105845_5634.jpg" />
<figcaption>우울증 상태와 회복탄력성에 따른 기상 후 코티솔 분비량 비교 그래프 (*은 p 0.05).ⓒ의협신문</figcaption>
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또한 아침 기상 후 30분 동안 증가하는 타액 코티솔의 양은 회복탄력성이 높은 그룹이 보통이나 낮은 그룹에 비해 가장 많이 증가하는 양상을 보였다.

연구를 주도한 석정호 교수는 그동안 정신건강의학과 임상 현장에서 우울증은 설문지를 이용한 자가 보고식 우울 증상 평가와 진료를 통해 진단하는 것이 표준적인 진단 절차였다며 이번 연구를 통해 우울증의 진단과 마음 건강 상태 특성을 평가하는 영역에서 심리사회적 평가 차원을 넘어 타액 코티솔 호르몬과 같은 생물학적 지표 평가가 가능해져 과학적 객관성을 높일 수 있을 것이라고 말했다.

한편, 이번 연구 결과는 국제 학술지인 Frontiers in Physics 에 Relationship of Resilienece Factors with biopsychosocial markers using a comprehensive home evaluation kit for depression and suicide risk: a real-world data analysis (종합적인 재택 평가 키트를 사용한 우울증 및 자살 위험에 대한 회복력 요인과 생물심리사회적 지표의 관계: 실제 현장 데이터 분석)이라는 제목으로 지난 5월 30일 게재됐다.

고위험 우울증, 타액으로 예측한다

<figure class="photo-layout image photo_105843 max-width-200 float-left" data-idxno="105843" data-type="photo" style="float:left"><img alt="백종민 길병원 정형외과 교수" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145282_105843_3333.jpg" />
<figcaption>백종민 길병원 정형외과 교수</figcaption>
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백종민 가천의대 교수(길병원 정형외과)가 한국과학기술단체총연합회 주관으로 최근 과총회관에서 열린 2022 대한민국 과학기술연차대회에서 제32회 과학기술우수논문상을 수상했다.

백 교수는 골다공증 환자의 척추 변형을 연구한 급성 골다공증성 요추 골절 환자에서 척추 기립근 및 다열근의 지방침투율과 후만각 변형의 연관 관계라는 논문으로 수상자로 선정됐다.

백 교수는 앞으로 더욱 열심히 하라는 격려의 의미로 알고, 앞으로 연구와 임상에 더욱 매진할 것이라고 말했다.

이 상은 우리나라 과학기술 수준 향상과 연구 분위기 제고를 위해 한 해 동안 우수 논문을 발표한 의료진, 과학자에게 수여한다.

백종민 가천의대 교수, '과학기술우수논문상' 수상

<figure class="photo-layout image photo_105842 max-width-200 float-left" data-idxno="105842" data-type="photo" style="float:left"><img alt="하지현 건국대병원 정신건강의학과 교수" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145281_105842_2732.jpg" />
<figcaption>하지현 건국대병원 정신건강의학과 교수</figcaption>
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하지현 건국의대 교수(건국대병원 정신건강의학과)가 6월 24일 열린 한국정신신체의학회 30주년 기념 학술대회에서 이사장으로 취임했다. 임기는 2022년 6월부터 2년.

하지현 이사장은 한국정신신체의학회는 정신건강의학과의 전문영역 뿐 아니라 신체 질환이 있는 환자의 정신 건강을 돌보며, 종합병원 내 자문 조정 진료를 전문으로 하고 있다며 이런 변화에 발맞춰 건강보험에서 자문 진료의 적정한 보상을 받고, 타과와의 통합 진료의 효율적 체계를 만들어 환자의 건강증진에 보탬이 되도록 노력할 것이라고 말했다.

한국정신신체의학회는 질병을 정신과 신체, 환경의 산물로 이해하려는 의학적 관점으로, 정신건강의학적 문제를 연구하고 진료하는 전문가들의 학술 단체로 1992년 6월 창립됐다.

하지현 건국의대 교수, 한국정신신체의학회 이사장 취임

&ldquo;의사협회장 선거에서 1차 투표에서 탈락한 후보가 결선 투표 진출 후보에 대한 지지 표명을 할 수 없도록 한 선거관리규정은 상징성이 있는 규정으로 긍정적으로 생각한다.&rdquo;

<table align="left" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" id="photo_116315" style="margin-right:20px; margin-bottom:20px;">
	<tbody>
		<tr>
			<td align="left"><img border="0" src="http://www.healthfocus.co.kr/news/photo/202207/107792_116315_4754.jpg" style="display:block;" /></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

대한의사협회 고광송 중앙선거관리위원장은 5일 의협 출입기자단과의 인터뷰에서 지난 선거에서 논란이 된 선거운동 규정에 대한 입장을 이 같이 밝혔다.

의협 선거관리규정 제53조(당선인의 결정ㆍ공고) 제6항은 &lsquo;결선 투표 시에는 공식적인 선거운동 및 탈락자의 지지표명을 금한다&rsquo;고 규정하고 있다.

이 규정은 지난 2019년 4월 28일 열린 의협 제71차 정기대의원총회에서 결선 투표 규정과 함께 신설됐다.

일각에서 결선투표는 회장 당선자의 대표성 부족을 보완하기 위해 도입된 만큼, 회원들의 높은 투표참여를 위해 결선 투표 시 후보자들의 선거운동과 낙선 후보의 지지표명을 허락해야 한다고 지적했다.

결선투표에서 선거운동을 막을 경우 선거 열기가 식어 투표율이 낮아질 것이라는 우려에서다.

실제로 지난해 3월 진행된 41대 의협회장 선거 당시, 1차 투표에서는 선거인 4만 8,969명 중 2만 5,796명이 투표해 52.68%를 기록했으나, 결선 투표에서는 2만 3,665명이 투표해 투표율 48.33%를 기록해 투표율이 4.35% 하락했다.

하지만 투표율 하락과 결선 투표에서 선거운동을 제한하고, 탈락자의 지지표명을 금지한 규정과는 무관하며, 단지 선거일이 짧았기 때문이라는 주장도 있다.

지난 선거에서 선거 기간이 1차 투표는 우편투표 18일, 전자투표 3일인 반면, 결선 투표는 우편투표 4일, 전자투표 2일로, 결선투표 선거일이 짧았다.

고광송 위원장은 &ldquo;선거관리규정은 결선에 진출하지 못한 낙선자가 결선 진출자에 대해 공개적으로 지지선언을 하지 못하도록 규정하고 있다.&rdquo;라며, &ldquo;비공식적인 부분은 확인할 수 없기 때문에 유야무야한 규정이라는 지적도 있지만, 상징적으로 해선 안 된다는 부분이 있어야 한다.&rdquo;라고 강조했다.

고 위원장은 &ldquo;선거를 공정하게 치르려면 선관위의 관리ㆍ감독이 중요하지만 선관위 예산과 인력으로는 현장을 감시ㆍ감독하는데 한계가 있다.&rdquo;라며, &ldquo;선거가 혼탁해지는 것을 방지하기 위해 예방이 중요하고, 상징적인 규정이 있어야 한다.&rdquo;라고 말했다.

고 위원장은 &ldquo;낙선 후보자들의 결선 지지 선언을 막는 것이 옳은지, 결선 투표를 진행하면서 자료가 쌓이면 연구해 볼 문제다.&rdquo;라고 여지를 뒀다.

이어, 고 위원장은 가장 먼저 개선할 사안으로 선거권자에게 투표권을 부여하는 일이라고 강조했다.

고 위원장은 &ldquo;현재 선거권자는 5만 5,000여명인데, 이중 8,000여명이 회비를 내면서도 투표에 참여하지 못하고 있다. 주로 최근 신규 배출된 회원인데 자리를 잡지 못해 연락이 되지 않는 경우가 많다.&rdquo;라면서, &ldquo;개인 정보 유출 때문에 연락처 확보가 쉽지 않지만 협회에서 최우선으로 투표권 부여 방법을 찾아야 한다.&rdquo;라고 말했다.

투표 당해연도 2년가 회비납부를 할 경우 선거권을 부여하는 것에 대해선 긍정적인 입장을 밝혔다.

고 위원장은 &ldquo;의협 정관 5조는 모든 의사는 협회에 당연 회원이 되며, 6조는 회원의 의무를 다하지 않은 회원은 권리가 제한된다고 규정하고 있다.&rdquo;라며, &ldquo;선거권에 회비 제한을 두는 것은 협회에 최소한의 의무를 해야한다는 의미이다.&rdquo;라고 말했다.

고 위원장은 &ldquo;국민이 세금을 내지 않는다고 선거권을 박탈하지 않는다는 주장이 있지만 의협은 권익단체라는 점에서 의협 회원과 국민은 다르다.&rdquo;라면서, &ldquo;과거 입회비를 내지 않은 경우에도 선거권을 제한했고, 회비도 5년간 내야했다. 회원들의 요구를 반영해 개선해 왔다. 2년 회비 납부는 최소한의 의무라고 생각한다.&rdquo;라고 덧붙였다.

기탁금 인상에 대해서는 부정적인 견해를 밝혔다.

의협 선거관리규정 제31조(기탁금)는 후보등록 시 선관위에 기탁금 5,000만원을 납부하도록 규정하고 있고, 제38조(기탁금의 처리)는 유효 투표 총수의 100분의 10 이상을 득표한 후보자는 전액을 반환하고, 100분의 10 미만을 득표한 후보자의 기탁금은 협회에 귀속하도록 규정하고 있다.

고 위원장은 &ldquo;기탁금은 많은 후보가 난립하면 선거가 혼탁해 지고, 선거가 끝난 후에도 후유증을 겪을 수 있기 때문에 마련한 조치이다.&rdquo;라며, &ldquo;후보 난립을 막기위해 기탁금을 올리자는 주장이 있지만 안 된다는 의견이 더 많아 고려하지 않고 있다.&rdquo;라고 말했다.

변별력 없는 후보자 합동 설명회(토론회)에 대해서는 1대1 토론 등 대안을 마련하겠다고 밝혔다.

후보자 합동 설명회는 선거권자에게 후보의 공약과 회무 방향을 소개하는 자리이지만 후보들의 발언이 유사해 변별력이 없다는 지적이 꾸준히 제기됐다.

고 위원장은 &ldquo;메모를 가져와서 읽는 후보들이 있는데 선거권자들이 바라는 모습이 아니다. 후보자가 오랜 시간 고민해 온 의료현안에 대해 즉석에서 들을 수 있는 자리가 돼 야한다. 후보자 간 1대1 토론 등 변별력이 있는 설명회로 진행되도록 논의하겠다.&rdquo;라고 말했다.

그는 &ldquo;모든 선거는 공정성이 중요하다.&rdquo;라며, &ldquo;공정 선거를 위해 모든 방안을 강구하겠다. 후보 등록직 후 모든 후보자가 공정 선거에 대한 서명을 하도록 할 계획이다. 이 외에도 다양한 방안을 고려하겠다.&rdquo;라고 말했다.

“1차 탈락자, 결선 투표 지지 표명 제한 지지”

<figure class="photo-layout image photo_105840 max-width-300 float-right" data-idxno="105840" data-type="photo" style="float:right"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145280_105840_2416.jpg" />
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암젠코리아가 최초의 KRAS 변이 비소세포폐암 표적치료제로 주목받고 있는 루마크라스(소토라십)의국내 출시 일정을 확정했다.

8월 국내 발매를 목표로, 현재 막판 준비 작업이 한창이다.암젠코리아는 6일 기자간담회를 갖고, 이 같은 계획을밝혔다.

루마크라스는 국내 도입되는 첫 KRAS 변이 표적치료제다.

지난 2월 이전에 적어도 한 번의 치료를 받은 적이 있는 KRAS G12C 변이 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 성인 환자의 치료제로 식품의약품안전처의 허가를 받았다.

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<figure class="photo-layout image photo_105839 max-width-600 float-center" data-idxno="105839" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145280_105839_246.jpg" />
<figcaption>안명주 성균관의대 교수(삼성서울병원 혈액종양내과)</figcaption>
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KRAS는 세포 성장 활성에 관여하는 이른바 스위치 단백질로, 정상 작동시 활성 GTP와 비활성 GDP 사이를 오가며 신호를 조절하는 방식으로 세포의 성장을 조절한다.

이 KRAS 유전자 변이가 발생하면 GTP와 GDP의 교환이 중단되고 GTP 결합 상태로만 유지돼, 세포가 비정상적으로 급증하면서 암을 유발하는 것으로 알려져 있다.

전체 비소세포폐암 환자 가운데 KRAS 변이를 가진 환자는 국내 기준 8.7% 정도로 추산되고 있다. 루마크라스가 직접 타깃으로 KRAS G12C 변이는 전체 KRAS 변이의 44% 정도를 차지하고 있는 것으로 알려진다.

환자 수가 많지는 않지만, 목마름은 컸다는 게 임상 현장의 전언이다.

안명주 성균관의대 교수(삼성서울병원 혈액종양내과)는 KRAS 변이가 주요 발암 요인이라는 것은 40년 전에 이미 발견됐지만, 지금까지 이를 조절할 마땅한 치료제는 없었다라며 때문에 표준치료로 접근할 수 밖에 없었는데, 종양의 성질이 다르다보니 예후가 불량하고 치료 차수가 증가할수록 결과가 더욱 악화되는 모습을 보였다고 설명했다.

이어 이런 가운데 KRAS G12C 변이를 타깃으로 하는 표적치료제가 국내 허가됐다는 것은 환자와 의료진 모두에 반가운 소식이라며 향후 임상현장의 변화가 기대된다고 말했다.

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<figure class="photo-layout image photo_105841 max-width-600 float-center" data-idxno="105841" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="노상경 암젠코리아 대표" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145280_105841_2918.jpg" />
<figcaption>노상경 암젠코리아 대표</figcaption>
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루마크라스 임상연구인 Codebreak 100에 따르면, 이전에 항암화학요법 또는 면역항암제 치료 경험이 있는 KRAS G12C 변이 비소세포폐암 환자에 루마크라스를 투여한 결과 37.1%의 객관적반응률(ORR), 80.6%의 질병조절률(DCR)을 보였다.

무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 6.8개월(95% CI:5.1-8.2), 전체생존기간 중앙값(mOS)은 12.5개월(95% CI: 10.0-NE)로 나타났다.

암젠코리아는 막판 준비 기간을 거쳐 8월 루마크라스를 공식 출시한다는 계획이다.

국내 약가는 아직 확정되지 않았다. 다만 앞서 허가된 미국에서는 한 달 기준 약가가 1만 8000달러, 우리 돈 2350만원 수준으로 책정된 것으로 전해진다.

공식 출시에 발맞춰 급여 신청도 속도를 낼 전망이다.

김미승 암젠코리아 상무는 8월 중 국내 출시를 목표로 현재 준비작업을 진행 중이라며 아직 신청 시점을 특정할 수는 없으나, 더 많은 환자와 의료진이 약제를 사용할 수 있도록 급여화 작업에도 노력을 기울이겠다고 밝혔다.

포위망 좁혀가는 항암제, 이번엔 'KRAS 변이' 잡는다

<figure class="photo-layout image photo_105837 max-width-300 float-left" data-idxno="105837" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145279_105837_312.jpg" />
<figcaption>ⓒ의협신문</figcaption>
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최근 용인과 부산 소재 종합병원 응급실에서의 상해 및 방화 사건이 연이어 발생하면서 의료진과 환자들의 생명과 안전이 지속적으로 위협받는 상황에 직면한 가운데, 개선방안을 모색하는 국회 토론회가 열린다.

대한병원협회는 오는 7월 11일오후2시 30분부터 국회도서관 소회의실에서 국회 김민석(더불어민주당), 김원이(더불어민주당), 백종헌(국민의힘), 신현영(더불어민주당) 의원실과 공동으로 토론회를 개최한다고 밝혔다.

이날 토론회에서는 관련 정책제안 뿐만 아니라 실제 응급의료 현장에서 느끼고 있는 폭행폭력 근절을 위한 대책은 무엇인지 함께 고민하는 담론의 장이 펼쳐질 예정이다.

또응급실 대책 마련 후에는 진료환경 개선방안이 의료기관 전체로까지 연계 및 확산될 수 있기를 기대하고 있다.

토론회 발제는 김원 제주한라병원 부원장이자 권역응급의료센터장이 ▲응급실 폭행방지 대책 시행이후 현장상황 및 실질적 지원 방안을, 정성필 대한응급의학회 학술이사 이자 연세대학교 강남세브란스병원 교수가 나서 ▲응급실 폭행방지대책 관련 해외사례, 법적제도적 개선방안을 주제로 발표한다.

이어지는 토론에는 신응진 순천향대학교 부천병원장이자 대한병원협회 정책위원장이 좌장을 맡고▲조진석 법무법인 세승 변호사 ▲조동찬 SBS의학전문기자 ▲윤명(소비자시민모임 사무총장) ▲조인수(대한병원협회 경영부위원장, 한일병원장) ▲이지향(병원응급간호사회 감사, 삼성서울병원 응급실 파트장) ▲경찰청 ▲김은영 보건복지부 응급의료과장 등 7명이 토론자로 참여한다.

'안전한 응급실' 진료환경 개선방안 국회 토론회

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<figure class="photo-layout image photo_105851 max-width-960 float-center" data-idxno="105851" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="고광송 대한의사협회 중앙선거관리위원회 위원장이 앞으로 전자투표로 진행되는 의협회장 선거 투표율을 높이기 위해 다양한 방안을 찾겠다고 밝혔다. [사진=김선경 기자]ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145276_105851_337.jpg" />
<figcaption>고광송 대한의사협회 중앙선거관리위원회 위원장이 앞으로 전자투표로 진행되는 의협회장 선거 투표율을 높이기 위해 다양한 방안을 찾겠다고 밝혔다. [사진=김선경 기자]ⓒ의협신문</figcaption>
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고광송 대한의사협회 중앙선거관리위원회 위원장이 의협회장 선거가 전자투표로 완전히 전환되는 것과 관련 투표인수를 늘리고, 투표율을 높이기 위한 다양한 방법을 찾겠다고 밝혔다.

고광송 위원장은 7월 5일 의협 출입기자단과의 인터뷰에서 지난 4월 24일 제74차 정기대의원총회에서 의결된 선거관리규정 개정안 및 대의원회 운영규정 개정안을 소개하면서 이같이 밝혔다.

전자투표 완전 전환은 의협 중앙선거관리위원회의 제안에 따라 이뤄졌다.

현재 의협 회장 선거는 우편투표와 전자투표를 병행하고 있다. 2014년 제39대 회장 선거에서 처음 전자투표 방식을 도입했다. 해를 거듭할 수록 전자투표 참여회원 수가 크게 늘어 지난해 제41대 의협회장 선거에서는 전자투표 비율이 96%에 달했다. 전자투표가 사실상 대세로 자리잡은 것.

이어 더해 우편요금의 지속적인 상승과 우편 배달 및 회수 과정에서의 투표용지 훼손 및 분실 위험, 개표시간 지연에 따른 비효율 등 우편투표의 문제점이 지속적으로 제기, 전자투표로의 완전 전환 논의가 속도를 냈다.

실제 제41대 의협 회장 선거 시 우편투표에 소요된 비용은 6364만 3360원으로 전자투표 비용(3133만 7496원)에 비해 약 2배 차이가 났다.

이밖에 지난 의협 정기대의원총회에서는 시도지부의 자율적이고 독립적인 선거에 중앙선관위가 직접 관리하는 것은 무리가 있다는 의견에 따라 선거관리규정 개정 안건이 논의됐으며,시도지부도 선거관리규정을 준용해 선거관리의 혼란을 최소화하면서 자율적이고 독립적인 선거관리가 될 수 있도록(산하단체의 선거에 준용한다 조항 신설) 하는 안건이 본회의를 통과했다.

대의원총회 현장 투표 방식도현행 기표소 투표(종이투표)에서, 무기명 전자투표로 전환된다. 투표와 개표에 너무 많은 시간이 소요, 총회의 원활한 진행을 어렵게 한다는 문제 인식 아래 개선안을 마련한 결과다.

현행 대의원회 운영 규정은 총회에서 선출하는 의장부의장감사 선거 방법을 총회에서 정하는 무기명투표 방식으로 시행하도록 하고 있으나, 그간에는 관행적으로 기표소 설치를 통한 무기명 직접투표를 해왔다.

그러나 기표소 투표시 투표개표에 많은 시간이 소요되는데다 행정적으로도 복잡해 총회의 진행이 더뎌지는 등의 문제가 있었다.

이에 대의원회 개혁 TF는 운영 규정상 총회 현장투표 방식에 전자투표 또는 직접투표를 병기함으로써, 상황에 따라 총회 현장에서 무기명 전자투표를 실시할 수 있도록 근거 규정을 마련했고, 대의원들의 동의로 운영규정 개정을 확정했다.

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<figure class="photo-layout image photo_105835 max-width-960 float-center" data-idxno="105835" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="[사진=김선경 기자] ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145276_105835_339.jpg" />
<figcaption>[사진=김선경 기자] ⓒ의협신문</figcaption>
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고광송 위원장은 제40대 의협회장 선거 때부터 전자투표에 참여하는 회원들이 많아지기 시작했고, 지난 제41대 의협회장 선거는 처음으로 결선투표제가 시행됐는데, 나름대로 무난하게 끝난 것으로 평가한다고 말했다.

이어 아직 우편투표에 참여하는 회원들이 600여명되는데, 해가 갈수록 젊은 연령층 회원들의 전자투표에 대한 선호도가 높아 지난 4월 의협 정기대의원총회에서 다음부터는 우편투표를 없애고 전자투표로 하는 것으로 의결했다고 설명했다.

고 위원장은 투표인수를 늘리고, 투표율도 높이는 방안, 그리고 선거의 공정성 등에 대해서도 중앙선관위가 검토하고 개선안을 마련할 것이라고 밝혔다.

고 위원장은 지금도 투표권을 갖는 회원이 5만 6000여명을 넘지만, 실제로 선거권이 있으면서도 연락이 되지 않는 회원이 8000여명에 이르며, 실제로 선거에 참여하는 회원은 2만 5000여명밖에 되지 않는다고 짚었다.

그러면서 의협회장은 많은 회원들이 지지로 당선돼야 그만큼 힘을 더 갖는다며 많은 회원이 투표에 참여하도록 하는 것이 중앙선관위의 가장 큰 숙제다라고 말했다.

또 선거권이 있지만 연락이 되지 않는 회원들은 의협 집행부와 협의해 연락할 수 있는 방법을 찾고, 더 많은 회원이 전자투표를 통해 선거에 참여할 수 있도록 힘쓰겠다고 강조했다.

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<figure class="photo-layout image photo_105852 max-width-700 float-center" data-idxno="105852" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="[사진=김선경 기자]ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145276_105852_341.jpg" />
<figcaption>[사진=김선경 기자]ⓒ의협신문</figcaption>
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투표권자에 대한 자격문제와 관련해서는 2년간 회비를 납부해야 하고, 입회비를 내야 투표권을 가질 수 있는데, 일부에서 선거권에 대해 너무 규제가 심하다는 지적을 하는 것으로 알고 있다고 밝힌 고 위원장은 의협은 권익단체에기 때문에 회원으로서 최소한의 의무를 다해야 투표권이 주어지도록 한 것이라며 자격문제에 대해서는 당분간 기존 방침을 유지하겠다는 입장을 보였다.

또 선거를 치르다보면 여러 후보 측에서 부정선거에 대한 문제를 제보하는데, 중앙선관위는 현재 부정선거와 관련해 사전에 예방 및 감시할 수 있는 시스템이 갖춰져 있지 않다고 말했다. 하지만주어진 여건 속에서 최대한 공정선거가 될 수 있도록 최선을 다할 것이라고 덧붙였다.

시도지부 선거와 관련해서는 중앙선관위가 직접 관리하는 것은 무리가 있어 시도지부 선거관리규정을 준용하도록 했다며 중앙선관위가 시도지부 선거에 대해 판단을 해줄 수 있는 입장이 아님을 분명히 했다.

고 위원장은 낙선한 후보가 결선에 진출한 후보자를 공개적으로 지지하지 못하도록 한 것과 관련해서는 결선투표에서 낙선한 후보가 결선투표에 오른 특정 후보를 공개적으로 지지하지 못하도록 한 규정은 옳다고 본다며 선거운동에 대해서는 좀 더 세밀한 연구를 해볼 필요가 있다고 말했다.

또 후보자 합동설명회 방식에 대해서도 여러 민원이 있는 것으로 알고 있다며 후보자 합동설명회를 주최하는 측과 논의해 후보자 간 변별력 있는 합동설명회가 될 수 있도록 하는 방법도 고민해보겠다고 덧붙였다.

인터뷰 "의협회장 선거 '전자투표'로 전환…투표율 제고 숙제"

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<figure class="photo-layout image photo_105831 max-width-960 float-center" data-idxno="105831" data-type="photo" style="display:inline-block"><a href="https://www.youtube.com/watch?v=S5LGNGuDzC8" target="_blank"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145275_105831_5035.jpg" /></a>
<figcaption>이미지를 클릭하시면 공익광고를 시청하실 수 있습니다.ⓒ의협신문</figcaption>
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코로나19 덕분에의 주인공이었던 의료진들이 이번에는 국민의 노고에 감사하며 덕분에를 돌려 드리는 캠페인을 전개해 잔잔한 감동을 불러일으키고 있다.

대한의사협회는 MBN매일방송와 함께 진행하는 #국민여러분_덕분입니다 공익 캠페인 영상이 7월 1일부터 전파를 타고 있다고 6일 밝혔다.

해당 영상은 총 6편의 시리즈로 구성됐으며, 코로나19 방역과 검사, 진료, 예방접종 등 일선에서 사투를 벌여온 전국 각지 6명의 의사가 등장해 다양한 의료현장의 목소리를 생생히 들려준다.

그러면서 코로나19를 극복하기 위해 방역에 적극 협조하고 개인위생을 철저히 준수하며, 양보와 배려로 공동체를 지켜온 진정한 일등공신인 국민께 감사와 응원의 메시지를 전한다.

1편에는 우리나라 땅끝 완도군에서 공중보건의사로 활동하며 코로나19 방역을 위해 고군분투해온 신정환 의사의 이야기를 담았다. 신정환 공보의는 자발적으로 참여하고 적극 대응해주시고 함께 이겨내자 응원해주시던 국민이 있었기에 이겨낼 수 있었다고 전했다.

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<figure class="photo-layout image photo_105832 max-width-960 float-center" data-idxno="105832" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145275_105832_5119.jpg" />
<figcaption>ⓒ의협신문</figcaption>
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이후 소개될 2~6편에서는 강릉에서 이른둥이들의 여린 숨결을 지키는 소아청소년과 전문의, 매일 교도소를 찾아가 수감자들을 치료하는 결핵과 전문의, 고금도 섬마을 어르신들의 몸과 마음을 돌보는 청년 의사, 군산에서 평생을 산모들의 건강을 책임져온 산부인과 전문의, 요양병원 치매 어르신들을 돌보며 코로나19를 이겨낸 가정의학과 전문의의 이야기가 차례로 송출될 예정이다.

의협은 코로나19 시기 방역의 최전선을 지킨 의료진의 노고를 되새기면서 방역에 적극 협조하고 역경을 함께 극복해온 국민 여러분의 노고에 감사와 존경의 뜻을 전하고자 이번 공익캠페인을 기획했다며 영상을 보고 힘과 용기를 얻었다는 좋은 반응에 감사하다. 앞으로도 의협은 보건의료전문가단체로서 국민의 생명과 건강을 지키기 위해 앞장서 최선을 다할 것이라고 강조했다.

한편, 의협과 MBN매일방송이 공동으로 진행하는 #국민여러분_덕분입니다 공익 캠페인 영상은 MBN 채널을 통해 오는 9월 30일까지 3개월간 약 150회가량 송출될 예정이다.

의협, 코로나 방역 적극 참여한 '국민 덕분에' 캠페인 진행

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<figure class="photo-layout image photo_105836 max-width-600 float-center" data-idxno="105836" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="대한재활병원협회가 대한재활의료기관협회와의 통합을 위해 지난 6월 24일 해산했다. 통합 첫 회장인 이상운 회장(오른쪽)과 우봉식 부회장(왼쪽)은 7월 5일 기자간담회에서 통합을 바탕으로 회복기 재활제도 발전을 견인하겠다는 각오를 밝혔다. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145274_105836_5054.jpg" />
<figcaption>대한재활병원협회가 대한재활의료기관협회와의 통합을 위해 지난 6월 24일 해산했다. 통합 첫 회장인 이상운 회장(오른쪽)과 우봉식 부회장(왼쪽)은 7월 5일 기자간담회에서 통합을 바탕으로 회복기 재활제도 발전을 견인하겠다는 각오를 밝혔다. ⓒ의협신문</figcaption>
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2015년 6월 창립돼 우리나라 회복기 재활의료제도 도입의 산파역을 했던대한재활병원협회(회장 우봉식아이엠재활병원장대한의사협회 의료정책연구소장)가 7년간의 활동을 마무리하고 해산했다.

대한재활병원협회는 지난 6월 24일 일산 킨텍스에서 임시총회를 열어 대한재활의료기관협회(회장 이상운일산중심재활병원장대한의사협회 보험정책 부회장)와 공식 통합을 의결했다. 통합 협회의 명칭은 대한재활의료기관협회이지만 재활의료기관 보다는 재활병원에 대한 국민들의 인지도가 높은 점을 감안해 대한재활병원협회 명칭도 계속 사용이 가능하도록 했다.

대한재활병원협회는 2015년 3월 19일 전국의 재활병원을 운영하는 병원장들이 첫 모임을 갖고 이후 4차례의 준비회의를 거쳐 2015년 6월 17일 창립했다. 2015년 당시는 재활의료제도 부재, 다학제팀 접근 어려움, 집중재활치료 수가체제 미비 등으로 집중적이고 포괄적인 재활치료를 위한 재활체계는 미비한 상태였다. 게다가 반복적인 입원재입원이 있었고, 이로 인한 의료비와 사회적 비용 증가는 또 다른 문제를 야기하기도 했다.

이런 가운데 대한재활병원협회는 임의단체로 창립됐지만 국회와 보건복지부를 중심으로 활동하면서 회복기 재활의료체계 부재로 인해 제때 재활치료를 받지 못하는 재활난민 문제를 사회이슈화하면서 정부 당국과 제도 개선을 위한 협력 활동을 증진했다.

또 일본의 회복기제도의 노하우를 배우기 위해 매년 일본을 방문, 우리나라 실정에 맞는 제도를 연구하고, 일본 재활치료 수가집(2017-2019년)을 번역출간하기도 했다. 한의사 개설권 논란으로 좌절됐으나 재활병원 종별 신설을 추진했으며, 정부의 재활의료기관제도 사업이 원활히 진행되도록 협력해왔다.

통합된 대한재활의료기관협회의 회장은 이상운 현 재활의료기관협회장이, 부회장은 우봉식 재활병원협회장이 맡아 긴밀히 협력하기로 했다.

한편 이상운 회장과 우봉식 부회장은 5일 기자간담회를 갖고 대한재활의료기관협회를 중심으로 우리나라 회복기 재활제도 발전을 더욱 강력하게 견인해 나가겠다는 포부를밝혔다. 

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<figure class="photo-layout image photo_105814 max-width-600 float-center" data-idxno="105814" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="대한재활병원협회가 재활의료기관협회와의 통합을 위해 지난 24일 해산했다. 통합 첫 회장인 이상운 회장(사진 오른쪽 첫번째)과 우봉식 부회장(두번째)은 5일 기자간담회에서 통합을 바탕으로 회복기 재활제도 발전을 견인하겠다는 각오를 밝혔다. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145274_105814_5010.jpg" />
<figcaption>이상운 회장(사진 오른쪽 첫번째)과 우봉식 부회장(두번째)은 초고령화사회에서 재활의료의 역할은 더욱 중요해질 것이라고 밝혔다.ⓒ의협신문</figcaption>
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다음은 일문일답.

Q. 이번 통합의 의미는 무엇인가? 
대한재활병원협회가 우리나라 회복기 재활의료제도 도입의 산파역할을 했다면 대한재활의료기관협회는 향후 제도의 발전을 주도해 나갈 단체다. 실제 두 단체의 주요 임원도 중복된다. 따라서 제도 출범의 산파 역할을 한 대한재활병원협회의 역사를 이어받아 대한재활의료기관협회가 우리나라 회복기 재활의료의 정통성을 승계한 것이라고 보면 된다.

Q. 대한재활병원협회 활동 가운데 가장 기억에 남은 성과라고 하면 어떤 것이 있나? 
재활병원협회 시절 지속적으로 주장했던 회복기 재활 카테고리 수가가 생긴 것이다. 카테고리 수가는 기존의 행위 수가가 환자의 상태를 고려하지 않고 정해진 행위를 하루 최대 1시간 까지만 수행하도록 하는 반면, 카테고리 수가는 환자의 상태에 따라 필요한 치료를 하루 4시간까지 집중적으로 할 수 있다는 점이 장점이다. 카테고리 수가가 생김으로써 재활의학과 의사가 환자 치료를 세밀하게 디자인한 환자 맞춤형 치료가 가능해졌다.

Q. 2020년 보건복지부가 뇌, 척수 손상, 골절 환자를 대상으로 집중 재활 치료를 받아 장애를 최소화하고 사회 복귀를 빠르게 유도하기 위해 재활의료기관제도를 실시하고 있다. 다음달 2기 모집이 시작되는데 제도 보완을 위해 필요한 점은 무엇이라고 보나?

고령화가 진행되면서 자주 발생되는 재활분야 질환이 낙상으로 인한 골절이나 관절치환술이다. 따라서 대퇴 골절 이외 보행장애를 일으키는 하지 골절과 슬관절치환술 등 근골격계 질환을 일본처럼 폭넓게 허용해 줄 것을 요청했으나 받아들여지지 않고 있다. 히라(심평원) 마인드로 접근한 점이 매우 아쉽다. 대상환자군을 넓혀야 한다.

Q. 가장 아쉬운 점은 무엇인가? 
2016년 양승조 의원(더불이민주당)이 발의해재활병원 종별신설이 추진됐으나 한의사 개설권 논란으로 좌절됐다. 재활병원 종별 신설이 됐더라면 좀 더 확고한 법과 제도적 기반 위에 회복기 재활 제도 홍보나 재활의료전달체계 확립에 도움이 됐을 것이다. 회복기 병원은 반드시 필요하기 때문에 향후 회복기 병원 종별 도입을 통해 해법을 찾아보려 한다.

Q. 마지막으로 의료계 및 재활의료와 관련된 분들에게 전하고 싶은 말씀이 있다면. 
재활의료는 초고령사회에서 더욱 중요한 역할을 담당하게 될 것이다. 특히 커뮤니티케어 제도 정착에 재활의료기관이 중요한 역할을 맡게 될 것으로 생각한다. 현재 제도 초기라 아직 많은 어려움이 있지만 제도 개선을 통해 좀 더 안정적으로 재활치료 서비스를 제공할 수 있도록 많은 관심과 협조를 부탁한다.

대한재활병원협회, 대한재활의료기관협회로 통합

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[특집] 현행 의료전달체계, 의료기관 기능의 현황 및 문제점(1)

올해는 새정부의 출범과 미래 신종감염병 대응체계 논의 등으로 인해 그 어느 때보다 보건의료 분야의 거버넌스 개선과 더불어, 해묵은 난제의 해결방안 모색이 활발할 것으로 기대된다. 
이에 대한의사협회 의료정책연구소는 계간 의료정책포럼 2022년 연중 특집 세션의 주제로 의료전달체계를 선정했다.[의협신문]은 의료계를 중심으로 각계각층의 다양한 입장과 의견을 살펴봄으로써, 종합적인 시각에서 국민건강을 위한 최선의 대안을 모색해보고자 계간 의료정책포험에 실린 특집 원고를 게재한다.

글싣는 순서 
시론1 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계 
 - 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장 
시론2 올바른 의료전달체계의 정립 
 - 여한솔 대한전공의협의회장 
1. 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책 
 - 염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수) 
2. 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박진규 대한의사협회 의무 부회장 
3. 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사 
4. 의료전달체계 개선이 안 되는 이유 
 - 이세라 서울특별시의사회 부회장

* 원고는 필자 개인의 견해로, 대한의사협회 의료정책연구소의 공식 입장과는 다를 수 있습니다.
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<figure class="photo-layout image photo_105806 max-width-200 float-left" data-idxno="105806" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145272_105806_3522.jpg" />
<figcaption>ⓒ의협신문</figcaption>
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■ 들어가며

코끼리를 냉장고에 넣는 방법에 대해 의사들 사이에 인턴/전공의를 시키면 된다는 우스갯소리가 있다. 
의료정책에 대해 한 번이라도 관심을 가진 사람이라면 상대가치점수제도의 문제에 대해 인식하지 못하는 사람도 없을 것이다. 마찬가지로 의료전달체계 개선을 위해서도 오랜 시간동안 많은 논의가 있었지만 속 시원하게 개선되지 않았다. 다른 정책들도 모두 마찬가지다.

의료 정책이 쉽게 현실에 반영이 되지 않는 이유는 많다. 의료전달체계가 제대로 안 되는 이유도 마찬가지다. 국민입장에서 보면 의료에 대한 자유로운 욕구가 강하다. 정부나 정치인 입장에서는 비용을 적게 지불하고 국민들에게 생색을 내고 싶다. 반면 의사들의 입장에서는 자유도 잃고 경제적인 이익도 없기 때문에 방법을 찾고 합의하기가 쉽지 않다.

■ 의료전달체계 개선의 어려움

대한민국은 자유민주주의를 표방한다. 반면에 의료제도는 전국민 건강보험 가입과 전 의료기관 요양기관 당연(강제)지정제로써 사회주의에 가깝다. 그럼에도 불구하고 정부는 의료 자원에 투자하지 않는다. 정부가 투자한 의료자원을 공공의료라고 하는데, 공공의료 부분은 20년 전이나 지금이나 전체 의료부문의 10% 남짓이다.

2012년 헌법재판소에서 건강보험 당연(강제)지정제가 합헌이라고 판결하였다. 이때 헌재는 정부에 대해 공공의료가 부족한 상태에서 이 기회에 보충하라고 판결문에 요구했음에도 정부 당국자나 정치인들은 공공의전원에는 관심이 있지만 의료전달체계와 같은 문제에 대해서는 현재까지도 관심이 없다. 관심이 있어도 제대로 된 해결책을 제시할 수 없는 환경이다.

표 1은 2019년 9월 4일 보건복지부에서 의료전달체계 개선 단기대책을 공식으로 발표한 이후 그 해 11월경에 보건복지부에서단기대책에 이어서 중장기대책이라고 초안을 만들어 제시한 자료이다. [1] 일차의료, 중소병원 강화 등 지역의료 활성화, [2] 의료기관 종류별 역할 및 운영체계 정립, [3] 합리적 의료이용을 위한 제도 및 인식 개선, [4] 의료자원 적정 관리체계 이렇게 4가지 부분으로 나누어 나름 체계적으로 제안하고 분석하고 해결책을 마련하고자 하였다.

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<figure class="photo-layout image photo_105828 max-width-600 float-center" data-idxno="105828" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표1) 중장기 의료전달체계 개편 검토 방향(안). ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145272_105828_554.jpg" />
<figcaption>(표1) 중장기 의료전달체계 개편 검토 방향(안). ⓒ의협신문</figcaption>
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해당 내용은 제목만 보아도 서로 이해가 상충되어 도저히 해결될 수 없는 내용들이 반복된다. 무엇보다 의료전달체계를 확립하기 위해 추가적으로 재정을 투입하겠다는 이야기가 없다. 건강보험법에 규정된 국고 보조금을 정상적으로 지원하겠다는 내용이나 건강보험료 징수 요율이 증가될 수 있음을 시사하는 내용도 전혀 없다.

이 중 몇 가지만 살펴본다. 먼저 1) 일차의료, 중소병원 강화 등 지역의료 활성화를 위해라는 내용을 분석해 보면 일차의료 활성화 기반 구축, 만성질환관리 시범사업 활성화, 의원급 의료기관의 환자 교육상담, 관리 기능 강화, 지역우수병원 지정육성이라고 되어 있다.

여기까지 보면 일차의료기관에 대한 배려가 나온다고 할 수 있으나. 그 뒤에 1-2. 지역 중소병원 육성을 위해 전문병원 제도 내실화, 중소병원 기능역할 세분화, 지역 책임의료기관과 협력 강화의 내용을 보면 무엇을 위해 하는 것인지 애매모호 해진다. 그 이후의 내용을 보면 더 어렵다.

1-3. 지역 의료기관 간 협력체계 강화 연계협력제도 활성화 방안 검토를 하면서 환자 의뢰회송 체계 내실화, 진료정보교류 활성화, 개방병원 제도 활성화 방안 등이 제시되었고, 그 외 의료기관 간 다양한 진료 협력 모델을 마련하는 안에서 의원 간 협력모델(예: 만성질환 관리), 중증 수술 후 퇴원 환자 관리 협력 모델(예: 상급종합-중소병원), 특화된 전문기관 간 협력 모델(예: 재활병원-요양병원), 수직적 협력 모델(예: 3차-2차-1차 연계모형) 등이 제시되고 있다.

여기서 개방병원 제도는 거의 사문화된 것임은 물론이고 진료정보의 교류는 의사들에게 더 이상의 검사를 하지 말라고 하는 메시지와 함께 정보의 수집과 공개를 통해 빅데이터화 할 수 있다는 점을 시사한다.

그 다음으로 나오는 1-4. 수도권 쏠림 억제와 같은 방안은 더 심각하다. 인간이 가진 생명 연장에 대한 욕심, 보다 나은 서비스에 대한 욕구를억제해야만 가능해지는 방안이다.

이것을 실행하려면 수도권 병원의 경영 악화 문제는 물론이고 수도권의 유명병원을 찾으려는 지역 주민들의 열망을 억제해야 한다. 국민적 저항에 부딪칠 수 있다. 
그럼에도 이를 위해 권역 내 진료 유인방안을 마련하여 수도권 제외 권역 내에서 진료 받는 경우 인센티브를 제공하는 방안 혹은 지역 내 상종 진료 의뢰와 지역 외 서울수도권 상종 진료의뢰 간 수가 차등 등을 제시하였다.

그리고 2) 항목에서는 의료기관 종류별 역할 및 운영체계 정립을 이야기한다. 이것은 기능 중심으로 의료기관 역할을 정립하자는 의도이고 이는 의료기관의 기능역할 재정립이다. 여기서는 현행의 병상 규모로만 의료기관 종류를 구분하는 방식은 다양한 의료수요 및 기능을 지원관리하는데 한계가 있으므로 ▲환자 중증도(경증, 중증) ▲질환별(급성, 아급성, 만성) ▲특화기능별(검진, 외래 상담 특화, 호스피스, 중독치료, 요양, 재활) 역할을 재검토하여 기능별 역할 정립(안)을 마련하고 의료기관 종별 역점질환을 검토하겠다는 것이다.

특히 외과계 의원병원 역할 정립을 위해, 일차의료기관의 통원 가능한 간단한 외과적 수술, 처치 범위를 구분하고, 이차의료기관의 일반적 입원, 수술진료의 범위를 구분하자고 언급하고 있다. 하지만 이는 범위를 정하는 것이 쉽지 않을 뿐 아니라, 경계를 명확히 하는 것은 더욱 어려운 것이 현실이다.

또한, 대국민 계몽활동의 하나로 3) 합리적 의료이용을 위한 제도 및 인식을 개선하겠다는 방향성도 제시하고 있다. 바람직하지만 쉽지 않은 일일 것이다.

마지막으로 4) 의료자원 적정 관리체계를 도입하겠다는 문구는 또 다른 규제를 의미하는 것으로 보인다.

각각을 놓고 보면 합리적인 방안이 도출될 수 있지만 전체를 놓고 보면 너무 많은 이해가 걸려 있어 해결이 쉽지 않음을 알 수 있다. 그중에 가장 큰 것은 정부대책에서 제시되어 있지 않은 문제, 즉 저수가와 상대가치제도에 대한 해결책이 없다는 것이다.

현재 의료전달체계와 국민들의 의료 이용에 대한 욕구를 적절히 조율할 수 있어야 한다. 의료급여 환자들의 경우 의료전달체계에 맞춰 수술과 관련된 진료와 일정을 진행하다보면 현장은 혼란과 함께 불만이 자주 발생한다는 점을 반면교사로 삼아야 한다.

■ 영국의 사례

다른 나라의 예를 보자. 영국의 NHS는 사회주의 의료의 표본이다. 그런데 영국 NHS가 당면하고 있는 문제가 많다. 다양한 문제 중에 치료를 위한 진료나 수술 대기가 지적되고 있다.

예를 들어 입원대기자가 62만명(6주), 외래대기자는 99만명(3주)에 달하고, 이런 상황은 코로나19 이후에 매우 악화 되었다. 영국에서는 외래 진료를 위해 1차 의원(gatekeeper)에서 진료 후 전문의나 병원의 진료를 의뢰하게 된다.

이 때 대기 시간이 발생하는데 2021년 3월에는 43만여 명이 52주 이상 진료대기를 하였다(NHS Key Statistics, 2022). 일부 병원의 경우에는 60주 이상 진료를 대기해야 한다. 이는 의료전달체계가 잘 갖추어졌기 때문이다. 이런 일이 현재의 한국의료에서 일어난다는 것은 상상하기 어렵다.(그림 1)

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<figure class="photo-layout image photo_105829 max-width-960 float-center" data-idxno="105829" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림1) 영국 NHS 대기자 수 추이. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145272_105829_729.jpg" />
<figcaption>(그림1) 영국 NHS 대기자 수 추이. ⓒ의협신문</figcaption>
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한편 보건복지부는 의료전달체계를 잘 확립시키고 싶어 한다. 보건복지부는 의료전달체계에 대해 상급종합병원 선호 및 이로 인한 쏠림현상은 환자의 판단에 따른 선택의 결과이기에 의료전달체계 개선은 환자가 일차의료를 선택하도록 하는 것이 핵심이라고 생각한다.

이를 위해 새로운 인프라를 구축하여 공급자로 하여금 해당 플랫폼에 들어올 것인지를 선택하도록 하고 환자도 자발적으로 개선된 일차의료를 선택하도록 하는 것이 바람직하다. 그러면서 마지막에는 정부가 추진하는 제도에 참여하면 수가를 보상하는 방식으로 의료전달체계 개선책과 수가를 연계할 계획으로, 참여 여부는 의료기관의 판단사항이다.

의료기관의 기능에 맞는 수가체계 개편도 진행할 계획으로, 수가 책정을 위해서는 환자도 체감할 수 있는 변화가 필요하기에 보다 세밀한 중장기 대책 수립이 필요함을 피력한다.

■ 코로나19 재택치료가 시사해 주는 것

2022년 3월 현재 코로나19가 막바지 기승을 부리고 있는 상황이다. 코로나19 환자가 급증하여 재택치료가 활발히 시행되고 있다. 재택치료 일일관리료는 8만 860원이다. 대략 10명의 환자를 진료한다면 하루 8시간 외래 진료하는 비용만큼의 수익이 발생할 수 있어 다수의 의사나 개원가가 참여를 원하는 상황으로 변했다.

서울형 재택치료를 통해 개원가가 많이 참여하게 되면서 민간 의료기관과 공공기관(보건소와 시청) 사이의 협력과 협조가 가능하도록 했다. 의료정책이나 의료전달체계를 논의할 때 관련자들은 의료전달체계 하나에만 집중하지 말고 이런 부분들을 눈여겨보아야 한다.

■ 제안 
많은 우려와 불만이 있음에도 의료전달체계에 의사들이 참여하고 환자들도 만족할 방법을 제안한다.

첫 번째 방법으로 해당 지역주민이 지역 의료기관을 이용할 경우 본인부담금을 10%로 인하하는 것이다. 이렇게 하면 전체 지역 주민에게 도움이 될 것이다.

두 번째는 필수의료분야 혹은 외과(계) 의료분야에 대한정책이다. 입원 없이 외래에서 수술하는 경우에도 입원을 하여 수술을 받는 것과 같이 비용을 책정하도록 하고 1차의료기관의 경우 본인부담금 부담비율을 10% 인하하는 것이다. 이와 함께 치료를 위해 입원을 해야만 손해보험에서 보험금을 지급하는 방식을 없애야 한다.

그러나 잘못된 건강보험 수가체계와 상대가치 제도, 그리고 사회주의적 의료제도를 기본으로 한 상태에서 자유민주주의적 사고를 하는 국민들을 대상으로 의료전달체계에 대한 논의를 하는 것은 정상적이지 않다.

앞으로의 의료전달체계를 잘 갖추기 위한 목적에는 반대하지 않지만 의료전달체계는 사회주의적 의료제도를 근간으로 해야 한다는 점과 건강보험 제도의 근본이 잘못된 상태에서 이런 일을 진행하는 것은 결코 합리적인 해결책이 될 수 없을 것이다.

참고문헌 
Carl Baker. NHS Key Statistics: England, February 2022. Research Briefing.Available from: https://commonslibrary.parliament.uk/research-briefings/cbp-7281/

특집 의료전달체계 개선이 안 되는 이유

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[특집] 현행 의료전달체계, 의료기관 기능의 현황 및 문제점(1)

올해는 새정부의 출범과 미래 신종감염병 대응체계 논의 등으로 인해 그 어느 때보다 보건의료 분야의 거버넌스 개선과 더불어, 해묵은 난제의 해결방안 모색이 활발할 것으로 기대된다. 
이에 대한의사협회 의료정책연구소는 계간 의료정책포럼 2022년 연중 특집 세션의 주제로 의료전달체계를 선정했다.[의협신문]은 의료계를 중심으로 각계각층의 다양한 입장과 의견을 살펴봄으로써, 종합적인 시각에서 국민건강을 위한 최선의 대안을 모색해보고자 계간 의료정책포험에 실린 특집 원고를 게재한다.

글싣는 순서 
시론1 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계 
 - 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장 
시론2 올바른 의료전달체계의 정립 
 - 여한솔 대한전공의협의회장 
1. 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책 
 - 염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수) 
2. 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박진규 대한의사협회 의무 부회장 
3. 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사 
4. 의료전달체계 개선이 안되는 이유 
 - 이세라 서울특별시의사회 부회장

* 원고는 필자 개인의 견해로, 대한의사협회 의료정책연구소의 공식 입장과는 다를 수 있습니다.
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<figure class="photo-layout image photo_105810 max-width-200 float-left" data-idxno="105810" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105810_3954.jpg" />
<figcaption>박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사. ⓒ의협신문</figcaption>
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우리나라 의료전달체계 상 일차 의료는 보건복지부 고시 제2020-140호, 의료기관의 종류별 표준업무규정에 따르면 외래 환자를 대상으로 1.간단하고 흔한 질병에 대한 외래진료 2.질병의 예방 및 상담 등 포괄적인 의료서비스 3.지역사회 주민의 건강 보호와 증진을 위한 건강관리 4.장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 없는 환자의 진료 5.간단한 외과적 수술이나 처치 등 그 밖의 통원치료가 가능한 환자의 진료 6.다른 의원급 의료기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 7.병원, 종합병원, 상급종합병원의 표준 업무에 부합하는 진료를 마친 후 회송 받은 환자의 진료를 의미한다.

2020년도 건강보험 통계연감에서 일차의료로 잠정적으로 볼 수 있는 기관별 외래 통계를 이용하여 보면 의원급 의료기관의 역할이 크다(표 1).

하지만 환자는 아픈 곳을 바로 치료해주는 곳과, 세분화되고 종합적인 검사를 실시하는 병원으로 이분해서 의료를 인식하고 있다. 환자의 관점에서 약국, 한의원, 보건소 등 보건기관 및 병원급 기관의 외래뿐만 아니라 코로나19 상황에서 한시적으로 허용된 원격의료 앱은 일차의료 이용이 가능한 곳이다.

약국의 일차의료 규모는 생산 실적기준으로 보면 2019년도 3조 2245억원 정도이며, 아이큐비아에 따르면 2020년 전체 일반약 매출은 2조 2957억원이다(표 2).

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<figure class="photo-layout image photo_105816 max-width-960 float-center" data-idxno="105816" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표2) 연도별 일반 및 전문의약품 생산실적. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105816_5357.jpg" />
<figcaption>(표2) 연도별 일반 및 전문의약품 생산실적. ⓒ의협신문</figcaption>
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또한 의약분업 예외로 약국의 직접 조제 규모를 보면 50위 순위까지의 진료비는 약 65억원, 급여비는 39억원 정도 된다. 비록 규모는 적지만, 약국 1개소 당으로 계산할 수 있다면 좀 더 정확한 일차의료 이용정도를 파악할 수 있을 것이다(그림 1).

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<figure class="photo-layout image photo_106119 max-width-960 float-center" data-idxno="106119" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림1) 432분류별 다빈도 증상 약국 직접조제 실적(2020년 건강보험 통계연보) ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_106119_5624.jpg" />
<figcaption>(그림1) 432분류별 다빈도 증상 약국 직접조제 실적(2020년 건강보험 통계연보) ⓒ의협신문</figcaption>
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보건기관은 의료비 총계로 보면 0.2% 비중 밖에 되지 않지만, 요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령에 따르면 보건소에서 처방전을 발행 시 요양급여 비용총액 5320원, 본인부담금 500원, 물리치료시 각각 6820원, 1000원이다.보건지소는 처방전 발행시 각각 4670원, 500원, 물리치료시 각각 6170원 1000원으로 의원급 의료 기관과 비교가 안 된다.

따라서, 보건기관 1개소당으로 계산하면 보건지소와 보건소에 환자가 더 자주 내원하고 더 많은 요양일수를 차지하지만, 요양급여비는 낮은 현상을 보인다. 즉 보건소나 보건지소가 있는 지역에서는 일차 의료가 보건기관위주로 재편된다(표 3).하지만 일본의 경우는 보건소는 진료의 기능은 거의 없다(표 4).

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<figure class="photo-layout image photo_105818 max-width-960 float-center" data-idxno="105818" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표3) 의원과 보건기관 진료 현황 비교. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105818_5541.jpg" />
<figcaption>(표3) 의원과 보건기관 진료 현황 비교. ⓒ의협신문</figcaption>
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<figure class="photo-layout image photo_105819 max-width-960 float-center" data-idxno="105819" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표4) 일본의 진료소 설립주체에 따른 진료 현황. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105819_5614.jpg" />
<figcaption>(표4) 일본의 진료소 설립주체에 따른 진료 현황. ⓒ의협신문</figcaption>
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한방의 일차의료내 규모 추산은, 건강보험 통계연보에서 질병소분류별 다빈도 상병 급여현황 전체와 한방 상위 10개 질병 코드로 비교해 간접적으로 추정해 보았다(표 5).

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<figure class="photo-layout image photo_105820 max-width-960 float-center" data-idxno="105820" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표5) 질병분류별 다빈도 상병 급여 중 한방 진료 현황. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105820_5713.jpg" />
<figcaption>(표5) 질병분류별 다빈도 상병 급여 중 한방 진료 현황. ⓒ의협신문</figcaption>
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일차의료 중 한방은 거의 대부분 근골격계 질환이며, 전체적으로 약 40% 정도 차지하지만, 약 2배 차이나는 의료기관 수를 고려하면, 일차진료 중 근골격질환내에서 한방의 이용률은 크다고 판단할 수 있다.

상급병원의 100대 경증질환자 진료비를 보면 일차의료 붕괴 및 의료 전달 체계의 왜곡현상을 뚜렷이 알 수 있다(그림 2).

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<figure class="photo-layout image photo_105821 max-width-500 float-center" data-idxno="105821" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림2) 상급병원 100대 경증질환 진료비. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105821_585.jpg" />
<figcaption>(그림2) 상급병원 100대 경증질환 진료비. ⓒ의협신문</figcaption>
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하지만 심사평가원의 상급종합병원 경증질환자 의료이용 분석 및 효과평가 연구에 따르면 경증질환자 비중이 줄고 있다고 한다(그림 3). 진료비 변화가 크지 않다는 것은 연구 대상이 되는 경증 질환에 대한 업코딩(Upcoding)문제는 고려하지 않았다는 것을 알 수가 있다.

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<figure class="photo-layout image photo_105822 max-width-600 float-center" data-idxno="105822" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림3) 상급종합병원 경증질환자 의료이용 비중. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105822_5845.jpg" />
<figcaption>(그림3) 상급종합병원 경증질환자 의료이용 비중. ⓒ의협신문</figcaption>
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게다가 투약일수별 처방전 발행기관종별 원외처방전건수를 보면 상급 종합병원은 60일과 60일 이상 처방전이 50%를 넘고 있으며, 보건기관도 50%를 넘고 있다. 장기 처방은 단순 고혈압과 당뇨병 환자가 다수를 차지할 것으로 생각되기 때문에 경증질환 통계에서 비중은 줄지만 진료비는 높을 수밖에 없다(그림 4, 표 6). 

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<figure class="photo-layout image photo_105823 max-width-600 float-center" data-idxno="105823" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림4) 투약일수별 원외처방전. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105823_5934.jpg" />
<figcaption>(그림4) 투약일수별 원외처방전. ⓒ의협신문</figcaption>
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<figure class="photo-layout image photo_105824 max-width-960 float-center" data-idxno="105824" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표6) 요양기관종별 요양급여비용 심사실적. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105824_06.jpg" />
<figcaption>(표6) 요양기관종별 요양급여비용 심사실적. ⓒ의협신문</figcaption>
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장기 처방은 의료의 질을 담보할 수 없으며, 고혈압과 당뇨병 적정성 평가 결과를 검토하면(표 7, 표 8), 보건기관의 비율도 높기 때문에 당연히 적정성 평가를 한다면 결과를 공개해야 한다.

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<figure class="photo-layout image photo_105825 max-width-600 float-center" data-idxno="105825" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표7) 고혈압 적정성 평가 대상 의료기관 현황. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105825_046.jpg" />
<figcaption>(표7) 고혈압 적정성 평가 대상 의료기관 현황. ⓒ의협신문</figcaption>
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<figure class="photo-layout image photo_105826 max-width-600 float-center" data-idxno="105826" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표8) 당뇨병 적정성 평가 대상 의료기관 현황. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105826_117.jpg" />
<figcaption>(표8) 당뇨병 적정성 평가 대상 의료기관 현황. ⓒ의협신문</figcaption>
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대학병원들이 수도권에 경쟁적으로 분원 설립 예정이다. 또한, 경기 북부에서도 2019년도 의정부을지대병원(1000병상)이 개원했고, 2023년에는 동두천제생병원(200병상)과 남양주 현대병원(700병상)이 확장을 계획중으로 개원 시 주변 일차 의료 기관의 고사를 쉽게 예측할 수 있다.(표 9)

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<figure class="photo-layout image photo_105830 max-width-600 float-center" data-idxno="105830" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(표9) 대학병원의 수도권 분원 설립 예정 현황. ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105830_855.jpg" />
<figcaption>(표9) 대학병원의 수도권 분원 설립 예정 현황. ⓒ의협신문</figcaption>
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코로나19로 임시 허용된 원격의료 앱의 누적 진료가 2022년 1월 기준으로 352만 3451명으로 확대중이며 대부분 일차의료를 주 환자층으로 하고 있어 의원급 일차의료체계에 위협이 되고 있다. 하지만 영국은 Babylon GP at Hand라는 프로그램으로 원격의료앱에서 무료로 환자와 의사를 연결해주고, eHUB(그림 5)로 지역별 환자전달체계를 구축중이다.

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<figure class="photo-layout image photo_105827 max-width-960 float-center" data-idxno="105827" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="(그림5) 영국의 의료전달체계 전자화 구축 사업(eHUB). ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145271_105827_359.jpg" />
<figcaption>(그림5) 영국의 의료전달체계 전자화 구축 사업(eHUB). ⓒ의협신문</figcaption>
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정리하자면, 의원급 일차 의료의 붕괴는 약국, 한방의료기관, 보건기관, 원격의료앱, 상급 종합 병원 외래 등으로 악화되고 있으며, 가장 중요한 것은 의료전달체계 내에서 중복되는 일차 의료 역할을 명확히 해야 한다는 점이다.

좀 더 구체적인 대안은 보건기관의 진료 기능은 일차의료 기관으로 넘기고 보건기관 본연의 업무에 집중해야 한다. 상급종합병원 지정기준 중 외래 경증환자 구성비율 절대평가기준 11%이하를 더 강화하고 업코딩 문제에더 엄격한 기준을 제정해야 한다.

의료 질평가까지 하면서도 실제로 광범위하게 진료 행위가 이루어지고 있는 보건기관에 대한 평가는 외면 중인 현 상태에서 장기 처방에 대한 의료 질 평가 지표를 만들어야 한다.

참고문헌 
[1] 데일리팜. 코로나의 그늘 작년 일반약 시장 주춤...거담제 급감 (dailypharm.com) 
[2] 매경이코노미. 원격 진료 350만명 시대규제 완화 목소리 높아졌다. 2022.02.05.(https://www.mk.co.kr/news/business/view/2022/02/104385/ )

특집 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계

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[특집] 현행 의료전달체계, 의료기관 기능의 현황 및 문제점(1)

올해는 새정부의 출범과 미래 신종감염병 대응체계 논의 등으로 인해 그 어느 때보다 보건의료 분야의 거버넌스 개선과 더불어, 해묵은 난제의 해결방안 모색이 활발할 것으로 기대된다. 
이에 대한의사협회 의료정책연구소는 계간 의료정책포럼 2022년 연중 특집 세션의 주제로 의료전달체계를 선정했다.[의협신문]은 의료계를 중심으로 각계각층의 다양한 입장과 의견을 살펴봄으로써, 종합적인 시각에서 국민건강을 위한 최선의 대안을 모색해보고자 계간 의료정책포험에 실린 특집 원고를 게재한다.

글싣는 순서 
시론1 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계 
 - 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장 
시론2 올바른 의료전달체계의 정립 
 - 여한솔 대한전공의협의회장 
1. 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책 
 - 염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수) 
2. 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박진규 대한의사협회 의무 부회장 
3. 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사 
4. 의료전달체계 개선이 안 되는 이유 
 - 이세라 서울특별시의사회 부회장

* 원고는 필자 개인의 견해로, 대한의사협회 의료정책연구소의 공식 입장과는 다를 수 있습니다.
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<figure class="photo-layout image photo_105802 max-width-181 float-left" data-idxno="105802" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145270_105802_2450.jpg" />
<figcaption>ⓒ의협신문</figcaption>
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지난 2년간 대한민국에서 코로나19 사태를 제외하면 어느 것도 논할 수 없다. 전 세계적으로 유행한 이 전염병에 대해 미래의 사가(史家)들은 20세기 초반 스페인 독감과 비슷한 맥락에서 다루게 될 것은 확실하다.

코로나19 사태는 우리나라 보건의료의 허와 실을 돌이켜보는 계기로 방역이 실패하고 의료 전달체계가 제대로 작동하지 않는 이유, 의료 전달체계란 무엇이고 어떤 식으로 조율되어야 하는지에 대해 고민하게 한다. 필자는우리나라 의료체계에서 중소병원이 팬데믹의 시대를 지나면서 어떤 역할을 하였고 어떤 의미를 가지고 있으며, 앞으로 의료전달체계에서 어떤 역할을 해야 하는지 등에 대해 다루고자 한다.

지난 2년간 이어진 코로나19 유행 속에서 중소병원은 여러 가지 역할을 수행해왔다. 중소병원이 없었다면 코로나19 전담병원, 생활치료 센터, 재택치료 운영, 수많은 신속항원검사(RAT), PCR 검사들이 제대로 시행되지 못했을 것이다.

3회에 걸친 백신 접종, 일부 중증환자들을 제외한 수많은 경중증 환자들에 대한 진단과 치료는 보건소나 대학병원, 의원급 의료기관들로만 감당할 수 없는 부분으로, 이번 팬데믹 상황에서 1차 의료기관(중소병원, 의원급 의료기관)의 역할이 절대적이었고 현재도 진행 중에 있다.

우리나라 의료체계는 의료 기관을 병원과 의원으로 나누고, 병원은 일반 병원과 종합병원(종병), 상급종합병원(상종)으로 구분되어 있다. 병원과 의원은 29병상을 기준으로 구분되고 있어 기능적 구분보다 규모에 의한 구분을 원칙으로 하고 있다.

이런 규모에 따른 분류는 규제라는 측면에서 많은 문제를 가져오는 근본적 원인이 된다. 가령 30병상 규모의 중소병원과 2000병상을 가지는 상급종합병원은 시설과 인력, 경영지표, 진료 과정이 완전히 다르지만 병원이라는 동일한 의료기관으로 취급되어 동일한 규제를 적용받는 경우가 허다하다.

우리나라 중소병원들 중 경쟁력을 갖춰 전문병원으로 선정된 대다수가 100병상 이하이며, 전체 병원 중 100병상 이하인 경우가 가장 많은 것이 현실인데 이들이 종병, 상종과 유사한 조건으로 규제를 받는다는 것은 합리적이지 않다.

국가인증원에서 주관하는 인증기준의 예를 들어보면 2000병상의 상급종합병원과 30병상의 일반 병원이 같은 인증기준으로 심의하는데, 이것이 대표적 사례 중 하나이다.

중소병원은 대체로 병원의 영세하지만 규모면에서 인력집약적이어서 정부정책에 쉽게 흔들리는 경향이 있다. 작은 규제와 정책 하나하나에 영향을 받고 병원이 존폐의 기로에 서기도 한다.

정부의 보장성 강화 정책이 진행된 지난 5년간 중소병원은 점점 어려워졌으며, 전 세계적인 팬데믹으로 중소병원들은 견디기 어려운 상황에 직면하고 있다. 중소병원이 어렵지 않았던 적은 없으나, 지금처럼 어려웠던 적은 없으며 이것이 경쟁의 문제가 아니라 정책적 판단과 예상치 못한 외부적 효과에서 기인했다고 믿기에 더 그렇다.

지금부터 쓰고자 하는 것은 정부 정책의 배경과 중소병원의 관점에서 그에 대한 비판, 그리고 정부의 입장과 병원의 입장에서 바라본 중소병원의 위상과 역할에 관한 것으로, 중소병원의 역할을 규정하여 미래 의료전달체계를 구축함에 도움이 되고자 한다.

우리나라 의료가 서구와 다른 여러 가지 점이 있지만, 저렴한 비용과 탁월한 접근성이라는 점에서 가장 큰 장점을 찾을 수 있다. 건강보험이라는 단일 보험으로 운영되고 있기에 급여항목은 모두 동일하여 의료기관간 가격 차이는 없으나, 의료전달계에 따라 종별간 접근성은 어느 정도 통제가 되어 있다. 상급 종합병원의 이용은 높은 선호도에도 불구하고 의료전달체계에 의해 접근성이 저해되는 측면이 있으며, 의원과 상종 사이의 중소병원들이 그 틈새를 메우고 상당 부분 역할을 하고 있다.

의료는 생사를 다루는 필수적인 부분과 통증이나 알레르기처럼 불편감과 건강한 삶의 질을 다루는 영역, 그리고 미용처럼 건강과는 무관한 선택 분야로 나눌 수 있다. 우리나라 의료 이용량은 과거로부터 현재까지 끊임없이 증가되어 왔는데, 그 이유는 의료의 영역이 필수질환중심에서 삶의 질을 다루는 영역으로 확장되었기 때문이다. 경제 성장과 더불어 여명이 늘어가면서 암종(malignancy) 질환은 과거보다 빈발함에도 여전히 상급 종합병원이 담당해야 하는 영역으로 남아있다.

그러나 통증 질환, 만성질환의 관리는 상종을 벗어나 병의원급으로 이관되었으며, 앞으로도 점점 더 많은 역할이 요구된다. 2000년 이후 많은 전문병원들이 상종과는 다른 형태의 전문화된 진료를 표방하면서 내과, 외과, 정형외과, 신경외과, 안과, 이비인후과 등 경쟁력을 갖춘 전문 병원들이 다름대로 역할을 하면서 성장하고 있다.

또, 대도시를 근거로 진료가 이뤄지는 대학병원과는 다르게 도서(島嶼) 지역의 병원은 인구 구성, 경제적 여건 등으로 인해 중소병원으로 유지될 수밖에 없으며, 보건소와는 다른 형태로 지역의 필수 의료를 담당하고 있다. 도서 지역의 중소병원들은 사실상 필수의료를 담당하고 있으며, 응급과 비응급을 구분하고, 응급인 경우 비응급으로 바꾸는 처치를 하고, 치료가 가능한 의료기관으로 전원하는 역할을 하고 있다. 중소병원의 역할은 대학병원과는 다른, 대학병원이 할 수 없는, 틈을 채우는 역할을 다져왔다.

의료전달체계에서 가장 중요한 핵심은 종별간 의료기관의 역할 분담이며, 그 역할 구분은 질병의 중증도와 난이도에 기반해야 한다. 중증도의 관점에서 대학병원을 포함한 상종은 최상위 난이도의 질환을 다뤄야 하지만, 우리 현실은 상급종합병원이 의원, 일반 병원과 직접 경쟁하는 것을 멈추지 않고 있다. 개인 의원에서도 가능한 일반적인 고혈압, 당뇨 질환에 대한 처방도 하고, 간단한 통증에 대한 신경차단술 클리닉을 운영하고, 개원 외과에서 충분히 시행 가능한 항문 관련 질환 수술, 충수염 수술을 하고 있다는 것은 우리나라의 의료기관별 역할의 문제, 특히 상급 종합병원의 어두운 그림자이고 동시에 의료전달체계의 문제를 단적으로 보여주는 예들이다.

의료전달체계는 합리적이어야 하지만, 이해 당사자들인 의료인이나 정책자들에게나, 또한 환자들에게 물어보아도 모두 합리적이지 않다고 답할 것이다. 의료인들이 생각하는 부조리한 것과 환자들이 생각하는 잘못된 것은 차이가 있을 것이고, 정책자들이 생각하는 오류는 또 다른 것일 것이다. 의료인은 효율성과 시스템의 관점에서 바라볼 것이고, 환자들은 진료의 불편감에서 그 원인을 찾을 것이고, 정책자들은 비용과 방향성에서 해답을 찾을 것이다.

이 세 가지 관점을 해결하는 정답은 없겠지만 모범답안은 만들 수 있으며, 세 가지 관점의 공통점, 즉 합리성과 공통 인식에서 답을 찾아야 한다. 의료전달체계의 목적이 종별간 진료 구축이므로 경증 질환은 가까운 의료기관에서, 중증은 그에 상응하는 의료기관에서 진료해야 한다. 병의원의 모든 전문의들은 수련병원이라는 대형병원에서 경험을 쌓고 지식을 축적하지만, 여러 가지 규제에 의해 경험을 제대로 사용하지 못한다.

의료기관이 체감하는 규제는 삭감이나 실사, 그로 인한 환수 및 고발의 형태로 다가오고, 이는 결국 검사와 치료를 제한하는 제도권 의료(속칭 심평의학)의 형태로 나타난다. 즉, 급여 기준에 대한 종별간 차별적 적용은 의원과 병원, 병원과 상종 간의 격차를 가져오게 되어 의료전달체계를 무력화시킨다.

동네 병의원에서 시행해도 되는 검사를 삭감과 환수의 두려움 때문에 상종으로 전원하는 것은 의료전달체계의 커다란 문제로 합리적이지도, 효율적이지도 않으며 접근성을 훼손하여 비용을 유발하고 불편감을 유도하는 것이다.

일부 학자들은 중소병원, 특히 300병상이하 중소병원 무용론을 주장하며 그 근거로 규모의 경제를 든다. 이런 주장은 일견 그럴듯해 보이지만 의료라는 특성과 단일 보험인 우리나라 특성을 고려할 때 시장 친화적 규모의 경제는 잘못된 주장이다. 중소병원에 대한 규제와 어려움은 규모의 경제라는 관점에서 시작된 것이고, 이런 시각을 폐기한다면 중소병원은 지금보다 더 나은 역할을 하게 될 것이다.

규모의 경제는 근본적으로 자유경쟁이라는 시장 친화적인 자본주의적 단어이다. 규모의 경제는 원자재의 대규모 구입에 따른 비용 절감, 낮은 금리로 용이하게 융통할 수 있는 금융여건, 그리고 규모에 대한 수확증가라는 믿음에 기인한다. 그러나 규모에 대한 수확(returns to scale), 즉 생산에 필요한 모든 생산요소의 투입량을 똑같은 비율로 증가시켰을 때 생산량이 증가하는 비율이 반드시 규모의 경제로 나타나는 것은 아니다.

경우에 따라서는 규모에 대한 수확불변(constant returns to scale) 혹은 규모에 대한 수확감소(decreasing returns to scale)처럼 규모의 非경제로 (dis- economies of scale) 나타나기도 한다.

우리나라 의료는 공공의료를 지향하면서 자본 투자는 민간이, 관리와 수가는 정부가 통제하는 이중적 체계로 의료 시장이 국가 주도형 자연적 독점에서 벗어나 있다는 점과 시장에 자율적으로 맡겨지지 않았다는 점 등에서 규모의 경제를 적용할 수 없는 특징을 가지고 있다.

병상 규모가 일정 규모에 도달할 때까지 경제성을 가지지만 더 커지면 투자와 인력 구성면에서 비효율적인 된다는 것은 잘 알려진 사실로 의료에 있어서 무조건적 규모의 경제는 적절하지 않다.

중소병원이 느끼는 가장 어려운 점은 정책적 소외로 정부 시각이 중소병원의 역할을 부정하는 것처럼 느껴진다는 것이다. 이는 중소병원을 상급종합병원과 동일한 시각에서 바라보기 때문에 발생하는 것으로 반드시 교정되어야 한다. 의원과 병원은 겨우 29병상을 기준으로 구분되지만 병원은 30병상에서 2000병상 이상까지 매우 다양한 스펙트럼이 존재한다.

특히, 병원의 대다수를 차지하는 100병상 이하의 소형 병원은 내외산소, 이른바 메이저과를 다루지 않는 단과 전문 병원 형태로 운영되어 종합병원, 상급종합병원과는 전혀 다른 형태라고 할 수 있다.

정부의 보건 정책은 모든 병원을 동일하게 치수화하는 방법을 채택해왔으며 이로 인해 상급종합병원과 중소병원의 격차는 커져, 결과적으로 중소병원의 역할을 부정하는 방향으로 나타났다. 감염관리 시행, 환자안전관리 인력배치, 의사1인당 일평균 환자수 및 간호사1인당 일평균 환자수 등의 적정성 평가는 규칙이라는 법적 테두리 안에서 규제를 강화하여 중소병원을 압박하는 예들이다.

접근성 측면에서 상급종합병원이 하지 못하는 역할을 중소병원들이 지금까지 받쳐왔기 때문에, 의료전달체계 속에서 중소병원을 경원(敬遠)하는 정책을 벗어나 실질적 일원으로 받아들여 역할을 다하도록 해야 한다. 대학병원을 비롯한 상종은 접근성에서 아직까지 높은 벽을 가지고 있으며, 예약을 한다 하더라도 하루에 진료를 완성하기는 쉽지 않다. 따라서 원스톱으로 쉽게 접근하여 치료 받을 수 있는 중소병원에 대한 일차 진료를 활성화 하는 것이 전달체계라는 거시적 관점에서 당연하다.

그럼에도 정부 정책의 상당 부분은 대학병원을 포함한 상급 종합병원위주로 시행되고 상대적으로 중소병원을 압박하는 형태로 진행되고 있다. 질관리 가산금, 안전관리 전담요원, 감염관리 전담인력 등에 대한 가산금등을 포함한 많은 정책들이 중소병원을 배제하고 있어 중소병원에게 어려움을 주고 있다.

원인이 결과를 낳고, 결과는 새로운 원인의 발단이 된다. 원인과 결과는 뒤바뀌기 일쑤이고 무엇이 먼저인지 알 수 없는 경우도 있다. 닭이 먼저인지 알이 먼저인지 논하는 것처럼 무지한 자를 혹세무민하는 속임수의 근원이 되기도 한다.

중소병원에 관련된 문제는 중소병원 자체에서 발생한 것인지, 정책의 실패에 기인한 것인지 선후 관계를 돌아보아야하지만, 중소병원에 씌워진 덫과 환자들이 쉽게 접근할 수 있다는 현실적인 편리함 사이의 문제, 그리고 정부가 바라보는 의료 관리의 차원에서 복잡하게 얽혀져 있는 것만은 분명하다.

절세(節稅)와 탈세(脫稅)는 본질적으로 동일하지만 전자는 선의(善意)를 후자는 악의(惡意)를 담고 있다. 300병상이하 중소병원 무용론, 규모의 경제 등의 논리는 이런 절세와 탈세를 바라보는 것과 같으며 의료라는 전체 틀에서 반드시 필요한 의료기관의 역할을 규모에 따라 누군가에게는 절세로 포장하고 누군가는 탈세라는 덫을 씌우는 것과 같다. 중소병원의 존재이유가 절세인지 탈세인지는 정부의 시각에 달려 있다.

특집 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계

<figure class="photo-layout image photo_105838 max-width-449 float-right" data-idxno="105838" data-type="photo" style="float:right"><img alt="" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145269_105838_205.jpg" />
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한 병원의사가 서울 수서경찰서 앞에서 한국애보트가 2017년 고위험군 바이러스 진단 시약을 허가받으면서 식품의약품안전처를 기만해 부정하게 진단 시약 허가를 취득했다며 한국애보트 임직원의 수사를 촉구하는 1인 시위를 1일 벌여 눈길을 끌고 있다.

그는 지난 6월 30일 한국애보트 본사 앞에서도 1인 시위를 했다.

1인 시위에 나선 김oo 병원장은 2017년 한국애보트는 새 바이러스 진단 기기인 알리니티(Alinity i)를 출시하며 알리니티에 쓸 전용 진단 시약을 신규 허가로 받는 대신 이전 버전의 진단 시약을 변경 허가하는 방법으로 진단 시약을 불법시판하고 있다고 주장했다.

그 결과, 일부 진단 검사에서 오차가 발생해 결국 진단을 의뢰한 환자에게 그 피해가 돌아갈 수 있다는 우려다.

김원장은 검사 오류에 대한 근거로 2019년 국내 유명 대학병원 의료진이 학술지에 게재한 12명의 B형 간염바이러스 항원 검사 결과를 들었다.

애보트의 알리니티(Alinity i)와 이전 모델인 아키텍트(Architect i2000)로 B형 간염바이러스 항원 검사를 한 결과, 알리니티로 검사한 2명의 환자가 위음성이 나왔다.

이전 모델인 아키텍트에서는 양성 결과를 얻었다.

김원장은 알리니티에 맞는 진단 시약을 쓰지 않아 발생한 오차로 해당 논문 결과를 해석했다.

한국애보트가 알리니티의 진단 시약 허가 절차를 신규 허가로 밟을 경우 드는 시간과 비용을 아끼기 위해 알리니티 전용 시약을 쓰지 않고 이전 모델의 진단 시약을 단순히 변경 허가해 사용했다고 그는 의심하고 있다.

이에 대해 한국애보트는 바이러스 검사 때 알리니티에 쓰는 진단 시약과 이전 모델인 아키텍트에 쓰는 진단 시약의 원재료와 구성 성분은 동일하며, 그에 따라 한국 의료기기 허가관련 요건에 적합한 등록 서류를 제출하고 식약처로부터적법하게 제품 허가를 얻었다고 밝혔다.

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<figure class="photo-layout image photo_105800 max-width-774 float-center" data-idxno="105800" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145269_105800_1814.png" />
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김원장은 한국애보트의 답변에 역시 의문을 제기했다.

알리니티 영문설명서에 따르면 이전 모델인 아키텍트와 알리니티의 검체 필요량이 다른데, 이는 시약이 다르기 때문으로 추정할 수 있다는 지적이다.

특히 영문설명서와 달리 한국어 설명서에서는 검체 필요량이 같다며 마치 동일한 진단 시약인 것처럼 변경 허가만을 받은 한국 시장 상황을 고려해 한국어 설명서에만 다른 검체 필요량이 실렸다는 추정이다.

아키텍트 시약과 알리니티 시약을 NIR 분석한 결과와 NMR 분석 결과도 내놨다.

김원장에 따르면 아키텍트 시약과 알리니티 시약의 주성분인 Microparticle의 NIR 분석 결과, 파장에 따른 투과율이 큰 차이를 보였다.

Microparticle의 NMR 분석 결과, 두 시약간 스펙트럼이 불일치하다는 사실도 확인됐다.

NIR 검사법은 다양한 파장의 근적외선을 쏘아 물질의 카보닐기, 아미노기, 하이드록시기 및 케톤기 등의 화학작용기가 근적외선을 흡수하고 남은 투과율을 측정해 파장에 따른(X축) 물질의 투과율(Y축)을 기록하는 방법이다.

NMR은 시료 원자핵의 회전을 공명을 통해 측정하는 분광 분석기다.

김원장은 두 물질이 서로 다른 물질이기 때문에 나온 결과라고 주장했다.

양측의 입장이 엇갈린 가운데 공은 수사기관으로 넘어갔다.

김원장은 지난 달 말 알리니티 진단기기 허가 과정에 관여한 한국애보트 법인과 임원 3명을 위계에 의한 공무집행 방해 혐의로 경찰에 고발했다.

한국애보트 등이 허위 소명 자료 등으로 허가 관련 식약처 공무원이 오인을 하게 해 식약처의 업무를 방해했다는 혐의다.

고발장에서 그는 국내에서 수 천억원의 매출을 올리는 한국애보트가 법으로 규정된 인허가 비용과 시간을 줄이려고 서둘러 출시해 검사 결과가 뒤바뀌는 등 위험이 초래될 수 있어 고발에 나섰다라고 설명했다.

한국애보트는 알리니티와 알리니티 진단 시약 허가는 한국의 진단 제품 판매 및 마케팅에 대한 모든 규제 요구 사항을 준수했다며 추가적인 질의에 대해서도 언제든 응답에 나서겠다라고 밝혔다.

한국애보트 알리니티 시약 허가 과정 결국 경찰 고발까지...

질병관리청 중앙방역대책본부(본부장 백경란)는 6일 0시 현재, 지역사회 19,147명, 해외유입 224명(총 19,371명)의 코로나19 신규 확진자가 발생해 총 누적 확진자수는 1,843만 3,359명이라고 밝혔다.

위중증환자는 61명으로 7명 증가했다. 사망자는 7명으로 누적 사망자는 2만 4,583명(치명률 0.13%)이다.

신규확진자 현황은 경기 5,159명, 서울 4,768명, 부산 1,162명, 경남 1,049명, 인천 1,022명, 경북 925명, 충남 662명, 대구 627명, 강원 581명, 울산 507명, 충북 467명, 전북 464명, 전남 452명, 대전 451명, 제주 375명, 광주 326명, 세종 150명이다.

<table align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" id="photo_116295" style="margin-bottom:20px;">
	<tbody>
		<tr>
			<td align="center"><img border="0" src="http://www.healthfocus.co.kr/news/photo/202207/107772_116295_2338.jpg" style="display:block;" /></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

코로나환자, 19371명 늘어 1843만 3359명

특집 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책

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[특집] 현행 의료전달체계, 의료기관 기능의 현황 및 문제점(1)

올해는 새정부의 출범과 미래 신종감염병 대응체계 논의 등으로 인해 그 어느 때보다 보건의료 분야의 거버넌스 개선과 더불어, 해묵은 난제의 해결방안 모색이 활발할 것으로 기대된다. 
이에 대한의사협회 의료정책연구소는 계간 의료정책포럼 2022년 연중 특집 세션의 주제로 의료전달체계를 선정했다.[의협신문]은 의료계를 중심으로 각계각층의 다양한 입장과 의견을 살펴봄으로써, 종합적인 시각에서 국민건강을 위한 최선의 대안을 모색해보고자 계간 의료정책포험에 실린 특집 원고를 게재한다.

글싣는 순서 
시론1 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계 
 - 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장 
시론2 올바른 의료전달체계의 정립 
 - 여한솔 대한전공의협의회장 
1. 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책 
 - 염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수) 
2. 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박진규 대한의사협회 의무 부회장 
3. 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사 
4. 의료전달체계 개선이 안 되는 이유 
 - 이세라 서울특별시의사회 부회장
</div>

<figure class="photo-layout image photo_105804 max-width-200 float-left" data-idxno="105804" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145267_105804_2853.jpg" />
<figcaption>여한솔 대한전공의협의회장</figcaption>
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국정운영에서 정치경제사회 모든 영역이 중요하지만, 특히 필수적으로 챙겨야 할 부분이 의료라고 생각한다.

전례 없는 코로나19 감염병의 확산으로 너무나 많은 사람이 힘들어했고, 감염된 환자들을 위해 무엇보다도 의사, 간호사를 포함한 의료인의 숭고한 노력이 뒷받침됐다.

그중에서도 대한민국 의료체제를 지탱하고 있는 전공의들의 노력 없이는 이렇게 버텨올 수 없었다고 판단한다.

더군다나 모든 환자가 종합병원 혹은 상급종합병원으로 쏠려 의료전달체계가 붕괴한 대한민국의 의료시스템을 보자면, 항상 해오듯 똑같은 패턴으로 지난 정부의 의료정책을 그대로 이어온다면 더 이상 대한민국 의료계의 앞날을 기대하는 것은 불가능하다고 생각한다.

다양한 문제들이 있겠지만 다른 문제들보다도 가장 우선해 정책의 패러다임을 변화시켜야 할 의료전달체계 문제를 집중적으로 이야기하고자 한다.

급속한 고령화와 고령인구의 폭발적인 의료이용증가, 저성장시대로 빠져들면서 의료취약지, 지방 의료의 현실이라는 헤드라인 기사들을 이젠 그리 어렵지 않게 살펴볼 수 있다.

전공의들의 입장에서 지난 십 수 년 전에 비해서, 오늘날 수련병원으로 밀려오는 환자들의 수 자체는 비교할 수 없을 정도로 늘어났다.

교통이 편리해지면서 지방에서 서울 등 수도권으로 올 수 있는 시간이 단축되고, 지역 유수의 수련병원, 종합병원과 서울 등 수도권의 의료수준에 큰 차이가 없음에도 국민의 인식은 무조건 큰 병원으로, 무조건 서울로가 자리매김했다.

그동안 대한민국 의료정책은 이러한 추세를 전혀 반영하지 못한 것 같다. 상식적으로 1, 2차 병의원에서는 경증과 만성환자 중심으로 환자 관리를 하고, 3차 병원에서는 응급한 경우, 중환자 위주의 치료를 맡는 것이 국민건강권도 보장할뿐더러, 국민의 의료접근성까지 효율적으로 끌어올릴 수 있는 방법이다.

하지만 그간 대한민국의 의료정책은 풍부한 의료인적자원에도 불구하고, 비정상적인 수가로 필수 의료의 측면을 홀대했고, 미용과 성형 등 비급여 진료가 난무하는 왜곡된 의료시장을 형성하는 데 일조한 것이 사실이다. 이것을 인정하는 것부터가 의료전달체계 문제해결의 시작이다.

그렇다고 정부가 무리하게 탁상공론으로만 정책을 끌어나가다 보면, 대한민국의 의료현실과 전혀 맞지 않는 정책이 행해질 수 있다고 생각한다.

현장 전문가의 의견이 반영될 수 있는 시스템을 만들고, 단순히 통계치로만 의료를 판단하는 의료관리학자들의 수준에서 벗어나 현장에서 정말로 필요로 하는 정책들이 반영되도록 노력했으면 한다.

정권의 이익을 우선한 인기 영합주의의 정책에서 탈피해서 진정으로 국가 중대지사를 단기적장기적으로 바라 볼 수 있는 이들과의 상호소통이 매우 중요하겠다.

물론 단기간에 형성될 수 있는 체계가 아님을 무엇보다도 잘 알기에, 의료계와의 상의는 물론, 국민과 공생할 수 있는 의료전달체계를 만들어가는 데에 많은 에너지를 쏟아 주었으면 한다.

현재 전공의들은 너무나 힘든 상황에 부닥쳐있다. 전공의법이 연착륙하면서 일부는 수련 시간의 부족으로 인한 전문의 트레이닝의 수준이 현저히 떨어졌다고 한다.

실제로 질적인 트레이닝의 개선은 거의 이뤄지지 않았기 때문이다. 반면, 수련병원에서는 몰려드는 환자들을 애써 모른 척 전공의에게 모두 전가한다.

인턴들 사이에 전해지는 명언이 있다. 위 연차가 작은 냉장고에 코끼리를 쑤셔 넣어오라고 하면, 어떻게든 부정과 편법을 저질러서라도 해냈다라고 자위하지 말고, 현실적으로 코끼리가 들어갈 수 있는 큰 냉장고를 구하여야 합니다!라고 외쳐야 한다는 것이 이 글을 통해 하고 싶은 이야기이다.

의료전달체계 문제는 앞서 거듭 말하듯 하루아침에 발생한 것이 아니라, 보건 의료체계가 정립된 이후 보장성 강화를 명분으로 오래전부터 지속돼왔던 것이다.

궁극적으로 의료기관이 종별로 기능에 맞게 의료서비스를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 하는 구조로 가는 의료전달체계의 정립에 대해 그 누구도 이의를 제기하는 사람은 없을 것이라 본다.

매번 정부가 이를 추진하겠다고 했지만, 항상 서류상으로만 그치고 현장의 왜곡은 가속화되기만 했다.

일선 전공의들의 환자들을 향한 진료와 배움은 언제나 그랬듯 지속할 것이기에, 부디 윤석열 정부에서는 이 문제를 해결할 실마리를 마련하여 대한민국의 의료정책을 진일보시키길 기도한다.

특집 <시론2> 올바른 의료전달체계의 정립

<div id="tem-type-8">
[특집] 현행 의료전달체계, 의료기관 기능의 현황 및 문제점(1)

올해는 새정부의 출범과 미래 신종감염병 대응체계 논의 등으로 인해 그 어느 때보다 보건의료 분야의 거버넌스 개선과 더불어, 해묵은 난제의 해결방안 모색이 활발할 것으로 기대된다. 
이에 대한의사협회 의료정책연구소는 계간 의료정책포럼 2022년 연중 특집 세션의 주제로 의료전달체계를 선정했다.[의협신문]은 의료계를 중심으로 각계각층의 다양한 입장과 의견을 살펴봄으로써, 종합적인 시각에서 국민건강을 위한 최선의 대안을 모색해보고자 계간 의료정책포험에 실린 특집 원고를 게재한다.

글싣는 순서 
시론1 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계 
 - 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장 
시론2 올바른 의료전달체계의 정립 
 - 여한솔 대한전공의협의회장 
1. 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 개선책 
 - 염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수) 
2. 중소병원 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박진규 대한의사협회 의무 부회장 
3. 개원의 관점에서의 현행 의료전달체계 
 - 박준일 대한의사협회 보험이사 겸 의무이사 
4. 의료전달체계 개선이 안 되는 이유 
 - 이세라 서울특별시의사회 부회장
</div>

<figure class="photo-layout image photo_105805 max-width-200 float-left" data-idxno="105805" data-type="photo" style="float:left"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145266_105805_2924.jpg" />
<figcaption>우봉식 대한의사협회 의료정책연구소장. ⓒ의협신문</figcaption>
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일전에 아프리카 오지 등에서 출연진들이 일주일 간의 생존에 도전하는 다큐멘터리 형식의 시리즈물 정글의 법칙이 인기리에 방영된 적이 있다.

거칠고 열악한 환경 속에서 사냥과 채취로 매일 먹을거리를 구해가며 생존게임을 펼치는 드라마 속에서 팀원들의 우정과 갈등을 재미있게 펼쳐나가는 것이 무척 인상 깊었던 프로그램이다.

흔히 정글의 법칙이라고 하면 마치 승자독식의 무자비한 약육강식처럼 생각하지만 거칠고 험난해 보이는 정글에도 나름의 절제가 있다.

배가 부른 포식자는 더 이상 사냥을 하지 않는다. 포식자가 살이 찌면 움직임이 둔해져서 사냥이 힘들어지기 때문에 꼭 필요한 만큼만 사냥을 한다. 배부른 사자가 사냥을 하는 것을 본적이 없지 않은가. 강자의 위엄이 존중받지만 강자라고 해서 불필요한 사냥으로 생명을 빼앗는 포악함은 없는 것이 정글의 법칙이다.

그런데 인간은 정글의 법칙을 따르지 않는다. 인간은 필요 이상의 칼로리를 섭취해 피하 지방에 에너지를 축적하기도 하고, 저축이란 수단을 통해 개인과 기업이 잉여 이익을 축적하기도 한다.

의료에도 이와 비슷한 현상이 있다. 최근 논란이 일고 있는 수도권 대학병원 분원 설립이 바로 그것이다.

우리나라는 의료전달체계가 1989년 전국민 의료보험이 실시되면서 전국의 행정구역과 생활권에 따라 의료기관 간의 기능분담을 시도한 바가 있으나, 1998년 지역 간 공급 불균형에 따른 불평등을 해소하기 위한 규제개혁 차원에서 진료권의 개념이 없어지면서 사실상 폐지됐다.

현재 국민건강보험법에 근간을 둔 요양급여 이용절차로 상급종합병원을 제외한 1단계 요양급여와 2단계 상급종합병원 요양급여로 구분되어 시행되고 있지만, 환자의 요구와 소송을 꺼리는 의료진의 방어진료로 인해 사실상 무용지물이 됐다.

의료전달체계의 붕괴와 함께 정부의 병상 자원 총량 운영에 관한 계획 부재로 인해 우리나라 의료는 지난 수 십 년간 대학병원을 비롯한 대형병원 중심의 자유방임주의형 고비용 의료체계가 고착돼왔다.

이러한 흐름에 편승해 최근 수도권에서는 대학병원 분원 신설이 급증하고 있다. 상급종합병원과 달리 대학병원 분원 설립은 지자체장 권한으로 적절한 병상 수 조절 기전이 없는 허점을 틈타 분원 신설로 수익 극대화를 노리는 대학병원과 지역 표심을 의식한 정치인의 이해가 맞아 떨어졌기 때문이다.

이러한 정부의 정책은 지난 수 십 년간은 매우 성공적인 것으로 비쳐진다. 짧은 시간에 OECD국가 중 보편적 의료서비스 수준이 최고인 나라가 됐고, 보건의료비도 아직까지는 OECD 국가 평균보다 낮은 수준을 유지하고 있기 때문이다.

그러나 고통의 시간은 이제부터이다. 우리 앞에는 초고령사회라는 거대한 쓰나미가 기다리고 있기 때문이다.

이미 상급종합병원과 종합병원이 가장 많은 의료비를 유발하고 있는 가분수 형태의 공급구조로 인해 의료기관 종별 의료비 총액 점유율이 해마다 1%씩 상승되고 있는 가운데 더욱 더 덩치를 키우는 대형병원들의 모습은 마치 거대 공룡처럼 느껴진다.

이러한 상황에 초고령사회가 도래하면 의료비 급증으로 인한 건강보험재정 위기는 눈앞의 현실이 될 것이다.

우리는 이러한 위기를 바라만 보고 있을 수 없다. 지금처럼 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계로는 한국의료의 미래가 없기 때문이다.

특집 <시론1> 정글의 법칙만도 못한 의료전달체계

간암의 예후을 미리 예측하는데 크게 기여할 수 있는 새로운 바이오마커, WASF2(Wiskott&ndash;Aldrich syndrome protein family member 2)가 확인됐다.

아주대병원 소화기내과 김순선 교수팀(은정우 연구교수, 안혜리 대학원생)은 간암 바이오 마커로 사용이 가능한 총 23개 자가항체를 찾았고, 그 중 가장 의미있는 바이오마커로 WASF2 를 확인했다고 6일 밝혔다.

23개 자가항체는 정상군, 간경화 환자, 간암 환자를 비교했으며, 특히 간암 환자는 진단 받기 1년 전, 6개월 전, 간암 진단 시 3회에 걸쳐 채취한 혈액을 분석했다.

그 결과 다양한 분석방법과 실험을 통해 WASF2가 간암 조직과 세포에서 과발현되어 있는 것을 확인했다.

정상 간세포에 임의로 WASF2를 과발현 시켰을 때, 간세포의 생존과 증식, 이동 능력이 증가하는 것을 확인했고, 거꾸로 간암 세포에서 WASF2를 억제했을 때, 발암 효과(oncogenic effect)가 감소하는 것을 확인했다. 특히 WASF2의 발현이 높은 환자일수록 예후가 좋지 않음을 발견했다.

기존에 WASF2는 액틴 세포골격 경로의 필수 요소로써, Arp2/3(Actin-related protein2/3) 복합체와의 상호작용을 통해 세포의 접합 및 운동성을 조절한다고 알려져 있다.

<table align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" id="photo_116299" style="margin-bottom:20px;">
	<tbody>
		<tr>
			<td align="center"><img border="0" src="http://www.healthfocus.co.kr/news/photo/202207/107777_116299_373.jpg" style="display:block;" /></td>
		</tr>
		<tr>
			<td class="view_r_caption" id="font_imgdown_116299">아주대병원 김순선 교수, 은정우 연구교수, 안혜리 대학원생(좌로부터)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

연구팀은 이번 연구에서 WASF2가 Arp2/3, F-actin과 공동 발현하여 세포의 이동을 도와 EMT(상피세포였던 암세포가 중간엽 세포로 변화하는 현상) 현상을 일으켜, 결과적으로 세포의 이동성(전이) 및 침습적(악화) 특성을 돕는다는 것을 밝혔다.

WASF2는 왜 활성화되는 걸까? 연구팀은 그 이유를 WASF2의 저메틸화임을 또한 밝혔다.

WASF2의 메틸화가 WASF2의 발현에 영향을 주어, 정상군에서는 비교적 WASF2의 메틸화가 높아 WASF2의 발현을 억제했지만, 간암에서는 메틸화가 낮아(저메틸화) 상대적으로 WASF2의 발현이 높았다.

메틸화는 단순히 유기화합물에 메틸기(-CH3)가 추가되는 생화학적 과정이지만, 우리 몸의 거의 모든 시스템에서 긍정적 또는 부정적 영향을 미친다.

실제로 WASF2의 저메틸화와 과발현 환자군을 대상으로 생존 분석을 한 결과, 그렇지 않은 군에 비해 위험도가 매우 높은 것으로 확인됐다고 연구팀은 밝혔다.

즉, 이번 연구에서 WASF2가 간암의 진행과 발달에 중요한 역할을 하며, 특히 WASF2의 메틸화 및 발현은 간암 환자의 예후와 유의한 상관관계가 있는 것을 새롭게 밝힌 것이다.

김순선 교수는 &ldquo;WASF2가 간암의 진행과 예후에 매우 중요한 역할을 하고 있음을 확인했다.&rdquo;라며, &ldquo;이번 연구는 WASF2의 메틸화와 발현을 실험적으로 증명하고, 실제로 환자 조직에서 검증까지 했다는 데 의의가 있다.&rdquo;라고 말했다.

또 &ldquo;WASF2의 저메틸화와 발현이 있는 경우, 위험도가 높은 고위험군 환자로 분류해 적극적인 치료를 할 수 있다.&rdquo;라고 덧붙였다.

이번 논문은 간암 관련 새로운 메커니즘을 밝힌 성과를 인정받아, 지난 4월 종양학 분야에서 세계적 권위의 학술지 Journal of Experimental &amp; Clinical Cancer Research지에 &lsquo;Hypomethylation-mediated upregulation of the WASF2 promoter region correlates with poor clinical outcomes in hepatocellular carcinoma(WASF2 프로모터 부위의 저메틸화 매개 상향 조절은 간세포암에서 좋지 않은 임상 결과와의 연관성)&rsquo;란 제목으로 게재됐다.

간암, ‘WASF2’로 고위험군 예측한다

최근 2년 이상 이어진 코로나19 팬데믹과 수입 원료의약품의 공급 차질 사태를 겪으면서 원료의약품 자급도를 높여야 한다는 목소리가 커지고 있다.

한국제약바이오협회(회장 원희목)는 더불어민주당 남인순 의원과 공동으로 오는 12일 오후 2시 서울 영등포구 국회의원회관 제8간담회의실에서 &lsquo;위기의 한국 원료의약품산업, 활성화 방안은?&rsquo;을 주제로 정책토론회를 개최한다고 6일 밝혔다.

이번 토론회는 국내 원료의약품산업의 현황을 진단하고, 산업 활성화 방안과 지원책에 대해 논의할 예정이다.

해외 주요국의 공급망 재편 정책 등 국외 상황과 국내 자급 활성화를 막는 요인, 화평법(화학물질의 등록 및 평가 등에 관한 법률), 원료의약품 등록 및 변경관리 등 시설장비에 관한 규제사항도 점검할 계획이다.

토론회는 ▲국내 원료의약품 산업 현황 및 문제점(정순규 한국보건산업진흥원 책임연구원) ▲국내 원료의약품 자급 활성화를 막는 요인(김민권 종근당 대외협력팀 이사) ▲국내 원료의약품 규제현황 및 개선 필요성(이영미 산업약사회 부회장) ▲국내 필수 원료의약품 관리 및 공급 현황(안명수 한국희귀필수의약품센터 본부장)에 대한 주제발표와 토론(김건훈 보건복지부 보건산업진흥과장, 문은희 식품의약품안전처 의약품정책과장) 순으로 구성했다.

한국제약바이오협회 관계자는 &ldquo;완제의약품 생산 역량이 충분하더라도 원료의약품 공급이 끊길 경우 당장 수급난에 처할 수 있다.&rdquo;라며, &ldquo;보건안보 차원에서 원료의약품 자급률 확대와 이를 위한 지원이 절실하다.&rdquo;라고 강조했다.

위기의 한국 원료의약품산업, 활성화 방안은?

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<figure class="photo-layout image photo_105796 max-width-600 float-center" data-idxno="105796" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145265_105796_2226.jpg" />
<figcaption>ⓒ의협신문</figcaption>
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부관참시(剖棺斬屍)란 죽은 뒤에 큰 죄가 드러난 사람에게 극형을 추시(나중에 실시함)하는 것을 일컫는다. 무덤을 파고 관을 꺼내 시체를 베거나 목을 잘라 거리에 내거는 형벌이다. 조선시대 김종직한명회정여창남효온 등이 부관참시를 당했다고 한다. 참으로 끔찍하고 극악무도(極惡無道)한 형 집행이 아닐 수 없다.

이렇듯 끔찍한 형 집행이 국민건강보험법에 근거해 업무정지를 대신하는 과징금 부과처분에서 태연하게 재현되고 있다. 최근에는 이를 더욱 강화하려는 법령 개정안을 입법예고했다. 요양기관 업무정지 제제 논란을 짚어 보고자 한다.

행정벌에서 과징금제도를 도입한 본래의 취지는 행정법규를 위반한 대상자에게 영업정지라는 행정처분을 집행하면 국민의 불편이 초래하므로 영업정지기간에 정상적으로 영업하되 그 수익금을 과징금으로 환수한다는 취지다.

버스회사가 행정법규를 위반해 영업정지를 당하면 운행을 중단해야 하므로 국민의 불편이 크다. 때문에 버스운행을 허용하되 이익금을 과징금으로 부과토록 하는 데서 제도의 취지와 유용성을 잘 보여주고 있다.

행정법규를 위반해 영업정지 또는 업무정지의 행정벌을 받는 당사자에게 본래의 처분을 이행하는 것이 원칙이지만 국민불편 해소라는 공익적 필요성 때문에 불가피하게 과징금제도를 운용하는 것이다.

국민건강보험법 제99조(과징금) 제1항에는 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부 장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과징수할 수 있다라고 규정하고 있다.

이 법률에 따른 하위법령인 보건복지부 고시 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준 제2조의 과징금 부과 대상에서 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우의 하나로 요양기관이 행정처분 절차 중에 폐업하였거나, 법인이 개설한 요양기관이 대표자의 인격이 변경되어 처분 대상 기관이 없는 등으로 인하여 업무정지처분이 제재수단으로서 실효성이 없어 과징금 처분이 타당하다고 판단되는 경우를 규정하고 있다.

국민건강보험법 상의 과징금제도는 제99조에서 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주는 경우이거나 보건복지부 장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우에 적용하는 것으로 규정해 국민불편 해소라는 공익성에 근거하고 있다.

보건복지부 고시에서는 과징금 부과대상으로 요양기관이 행정처분 절차 중에 폐업하였거나, 법인이 개설한 요양기관이 대표자의 인격이 변경되어 처분대상기관이 없는 등으로 인하여 업무정지처분이 제재수단으로서 실효성이 없는 경우를 적시하고 있다.

이 고시는 두 가지 문제점을 안고 있다.

먼저 폐업한 요양기관은 그 사유가 무엇이든 행정청의 입장에서는 업무정지 이상의 효과를 얻었다고 할 수 있다. 따라서 폐업한 요양기관을 대상으로 업무정지나 과징금을 부과하는 것은 앞서 거론한 부관참시를 자행하는 것이 아닌가 하는 생각이다.

두 번째, 과징금제도를 국민불편 해소라는 공익성을 확보하기 위한 목적으로 운영하는 것이 아니라 업무정지처분의 실효성 확보라는 수단으로 활용하는 데 문제가 있다.

이러한 두 가지 문제를 살펴보면 보건복지부 고시 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준 제2조의 과징금 부과대상에서 폐업 또는 처분대상기관이 없는 경우에 과징금을 부과하는 것은 위임 입법의 범위를 벗어난 것이다. 행정입법권의 일탈과 남용으로 다투어 볼 만한 여지가 있다고 본다.

국민건강보험법에 따른 과징금의 수입은 건강보험재정으로 충당되는 만큼 정부가 건강보험재정 확보 수단으로 과징금제도를 무리하게 운용하는 것이라는 비난이 전혀 근거가 없는 것도 아니다.

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<figure class="photo-layout image photo_105798 max-width-600 float-center" data-idxno="105798" data-type="photo" style="display:inline-block"><img alt="[사진=pixabay]" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145265_105798_2645.jpg" />
<figcaption>[사진=pixabay]</figcaption>
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그렇다면 요양기관이 폐업하거나 처분 대상 기관이 없는 경우에 업무정지가 예정되어 있거나 절차가 진행 중인 경우에는 어떻게 업무정지의 실효성을 확보할 것인가를 살펴보자.

업무정지처분을 받거나 받을 예정인 요양기관이 이미 폐업하여 다른 업종으로 전환하여 다른 용도로 해당 시설을 이용하는 경우에는 요양기관이 아니므로 업무정지처분의 효력이 미칠 수 없고, 과징금처분도 불가능하다고 본다. 

그러나 요양기관이 폐업하거나 법인의 대표를 변경하여 해당 시설에서 다른 이름으로 요양기관을 개설하여 업무를 수행하고 있다면 상황이 다르다. 위장 폐업 후 다시 개업하는 형태로 업무정지처분을 면하려는 의도가 있다고 볼 수 있으므로 업무정지처분의 실효성을 확보해야 할 것이다.

실효성을 확보하려면 보건복지부 장관이 요양기관의 업무정지처분에 관한 절차를 진행하는 초기부터 지방자치단체와 건강보험심사평가원과 정보를 공유해야 한다. 보건복지부 장관이 업무정지처분 절차 진행 사실을 해당 지자체에 통보함으로써 요양기관 개설 신고와 허가과정에서 업무정지가 이루어질 수 있다는 사실을 고지해야 업무정지처분의 실효성을 확보할 수 있다.

또한 심평원 요양기관 업무개시신고 시 해당 요양기관을 개설할 경우에는 업무정지처분이 이루어질 수 있다는 사실을 고지해 새롭게 개설하는 의료인에게 업무정지처분이 승계될 수 있음을 알려주어야 한다.

대법원은 최근 판결(2022두30546 판결, 2022년 4월 28일 선고)에서 요양기관의 업무정지나 과징금 처분 등의 대상은 개설자가 아닌 요양기관에 하는 대물적 처분이라는 점을 강조했다.

이러한 판결을 고려해 업무정지처분 대상 요양기관과 그 개설자가 업무정지처분 절차를 진행하는 경우에는 해당 요양기관을 대상으로 업무정지처분 또는 과징금을 부과해야 한다.

그러나 업무정지처분 대상 요양기관이 처분 절차 진행 이전이나 진행 중에 폐업하여 해당 시설을 요양기관이 아닌 다른 용도로 사용하는 경우에는 업무정지처분과 과징금부과처분 대상이 될 수 없다고 본다.

업무정지처분 대상 개설자가 다른 곳에서 새로 요양기관을 개설할 경우 업무정지처분 효력 발생에 관해서는 좀 더 논의가 필요하다. 물론 새로 개설한 요양기관을 대상으로 업무정지처분이 가능해야 폐업을 가장한 도피를 차단할 수 있을 것이다.

업무정지처분 대상 요양기관이 해당 시설에서 다른 이름으로 요양기관을 개설하여 운영하는 경우에는 행정기관 간에 정보를 공유하여 새롭게 개설하는 요양기관에 고지할 필요가 있다. 고지를 받고도 개설을 진행하면 업무정지처분이나 과징금을 부과할 수 있도록 법령을 보완해야 할 것이다.

<figure class="photo-layout image photo_105797 max-width-200 float-left" data-idxno="105797" data-type="photo" style="float:left"><img alt="임종규 전 보건복지부 건강정책국장 ⓒ의협신문" src="http://www.doctorsnews.co.kr/news/photo/202207/145265_105797_2251.jpg" />
<figcaption>임종규 전 보건복지부 건강정책국장 ⓒ의협신문</figcaption>
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정부는 지난 6월 30일자로 보건복지부 고시인 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준 제2조 과징금 부과대상의 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 중 행정처분 절차 중에 폐업하는 경우를 행정처분 확정 전에 폐업하는 경우로 개정했다. 의료계의 지속적인 반대가 있었음에도 이를 확정공포했다.

개정된 고시는 과징금 부과대상을 행정처분 확정 전이라는 매우 포괄적이면서 애매하게 확대해 행정입법권을 더욱 일탈남용한 것이 아닌가 라는 생각이 든다. 개정 법령에 근거해 과징금을 부과처분 하면 위임입법권 일탈남용을 사유로 처분에 관해 다툼이 벌어질 것으로 보인다.

정부는 고시를 개정공포했으니 끝났다고 안주할 것이 아니라 국민건강보험법령을 위반한 요양기관에 대한 업무정지처분의 실효성을 확보할 수 있도록 제도적으로 보완해야 한다. 아울러 과징금 부과 제도의 취지에 걸맞게 집행할 수 있도록 고시를 원점에서 재검토해야 한다.

행정은 국민 위에 군림하는 것이 아니라 최상의 서비스를 제공하는 것이라는 행정철학이 생각나는 이유는 무엇일까?